МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)

Тромбоэмболии - серьезные и потенциально опасные для жизни осложнения, большинство из которых развивается бессимптомно. Хирургическая травма, приводящая к активации прокоагуляционных факторов, длительной интра- и послеоперационной неподвижности и венозному застою, способствует значительному увеличению частоты ТГВ с или без ТЭЛА.

Степень индивидуального риска зависит от:
• Факторов, связанных с пациентом: возраста, конституции (ожирение), наличия варикозных вен, ранее перенесенных ТГВ/ТЭЛА, иммобилизации, курения, употребления пероральных контрацептивов.
• Предшествующих факторов гиперкоагуляции: ВЗК, опухоли, лучевой и химиотерапии, сепсиса, беременности, дефицита антитромбина III или S-протеина и т.д.
• Факторов, связанные с операцией: типа и длительности вмешательства, положения больного во время операции, температуры тела и т.д.

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ):
• По данным объективных исследований составляет 15-30% случаев после абдоминальных операций (без профилактики ВТЭ), при этом наличие симптомов у пациента не обязательно.
• 25-35% тромбов расположено проксимально и поэтому риск развития ТЭЛА повышается.
• 10% летальных исходов в стационарах связано с ТЭЛА.

Руководства по профилактике венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)

Американская коллегия торакальных хирургов (АССР), Американская ассоциация колоректальных хирургов (ASCRS), Программа усовершенствования хирургической помощи (SCIP): определены основные группы риска, пациентам которых рекомендовано назначение специфической профилактики:
• Рутинная профилактика ВТЭ у пациентов после больших операций:
- Низкая доза нефракционированного гепарина или низкомолекулярный гепарин.
- Ношение компрессионных чулок больными с высоким риском кровотечений.
- Длительная профилактика в течение 2-3 недель после выписки из стационара у пациентов высокого риска.
• Ранняя/активная мобилизация пациентов с отсутствием или низким риском после небольших операций (специфической профилактики не требуется).
• Назначение только аспирина в качестве меры профилактики ВТЭ не рекомендуется (недостаточно).
• Установка/удаление эпидурального катетера при минимальном эффекте антикоагулянта (то есть, перед намеченной инъекцией). Введение антикоагулянтов должно быть отложено, по крайней мере, на 2 часа после введения иглы для спинномозговой пункции или удаления эпидурального катетера.

• Распределение риска при колоректальных оперативных вмешательствах:
- Низкий риск: аноректальные амбулаторные операции.
- Низкий/средний риск: аноректальные операции в стационаре, лапароскопические операции без дополнительных факторов риска.
- Высокий риск: любая абдоминальная операция.
- Очень высокий риск: тазовая хирургическая операция при опухолях, особенно после предоперационной адъювантной терапии, абдоминальные онкологические операции, ВЗК, патологическое ожирение, пациенты с ТГВ/ ТЭЛА в анамнезе.

• Ведение пациентов, длительно принимающих антикоагулянты/дезагреганты:
- Пациенты, принимающие варфарин: отмена варфарина за 7 дней до оперативного вмешательства => переход на низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) => переход на нефракционированный гепарин в/в за день до операции => отмена за 6 часов до операции и возобновление через 4-6 часов после операции при отсутствии активного кровотечения.
- Пациенты, принимающие аспирин или клопидогрел (Плавике): отмена за одну неделю до вмешательства, возобновление через 3-5 дней после операции.

• Выявленный ТГВ/ТЭЛА => антикоагулянты в терапевтическом режиме; при кровотечении => кавафильтр Greenfield.

а) Показания для профилактики венозной тромбоэмболии:
I. Низкий риск: возраст <40 лет, небольшая операция, дополнительные факторы риска отсутствуют
II. Умеренный риск: возраст <40 лет, небольшая операция, дополнительные факторы риска или возраст 40-60 лет, небольшая операция, дополнительные факторы риска отсутствуют
III. Высокий риск: возраст 40-60 лет, дополнительные факторы риска (предшествующий ТГВ, рак, гиперкоагуляция)
IV. Самый высокий риск: возраст > 40 лет, множественные факторы риска (рак, предшествующий ТГВ)

Степени риска венозной тромбоэмболии
*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.
Шкала риска тромбоэмболии CHA2DS2VASc

б) Противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии:

I. Абсолютные:
• Активное или значительное интраоперационное кровотечение.
• Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
• Аллергии к гепарину.
• Тромбоцитопения, вызванная гепарином .
• Применение варфарина в 1-ом триместре беременности.
• Эпидуральный катетер.
• Тяжелые повреждения головного или спинного мозга <4 недель.

II. Относительные:
Тромбоцитопения.
• Коагулопатия (MHO > 1,5).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
• Внутричерепные образования.
• Пролиферативная ретинопатия.
• Бактериальный эндокардит.
• Свидетели Иеговы?

в) Варианты профилактики венозной тромбоэмболии:
• Никаких активных мер => без профилактики, ранняя/активная мобилизация.
• Меры механического воздействия: чулки с дозированной компрессией, периодическая пневмокомпрессия.
• Фармакологические меры:
- Гепарин 5000 единиц с интервалом от 12 до 8 часов.
- Эноксапарин 40 мг в сутки до 30 мг 2 раза в день.
- Варфарин => при MHO 2-3.
• Установка кавафильтра Greenfield.
• Не подходят для профилактики ВТЭ: аспирин, декстран.

г) Мониторинг:
• Любой вариант медикаментозной профилактики увеличивает риск кровотечения при оперативном вмешательстве. Усиление кровотечения может потребовать прерывания профилактики ВЗТ, возможна смена препарата (гепарин => протамин, варфарин => свежезамороженная плазма).
• Тромбоцитопения при лечении гепарином => отмена гепарин, прием аргатробана.

Коагулограмма в норме

- Также рекомендуем "Обезболивание заднего прохода (области ануса) - аноректальная анестезия"

Оглавление темы "Советы хирургу":
  1. Подготовка, очистка кишечника перед колоноскопией и операцией
  2. Показания, противопоказания для антибиотикопрофилактики перед операцией и ее варианты
  3. Показания, противопоказания для профилактики эндокардита перед операцией
  4. Показания, противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)
  5. Обезболивание заднего прохода (области ануса) - аноректальная анестезия
  6. Быстрое восстановление после операции - ведение больных Fast-track
  7. Лекарства для анестезии (обезболивания) и седации в колопроктологии
  8. Лекарства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
  9. Лекарства для лечения бактериальной инфекции (антибиотики) в хирургии
  10. Лекарства для лечения грибковой инфекции в хирургии
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.