Показания, противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)
Тромбоэмболии - серьезные и потенциально опасные для жизни осложнения, большинство из которых развивается бессимптомно. Хирургическая травма, приводящая к активации прокоагуляционных факторов, длительной интра- и послеоперационной неподвижности и венозному застою, способствует значительному увеличению частоты ТГВ с или без ТЭЛА.
Степень индивидуального риска зависит от:
• Факторов, связанных с пациентом: возраста, конституции (ожирение), наличия варикозных вен, ранее перенесенных ТГВ/ТЭЛА, иммобилизации, курения, употребления пероральных контрацептивов.
• Предшествующих факторов гиперкоагуляции: ВЗК, опухоли, лучевой и химиотерапии, сепсиса, беременности, дефицита антитромбина III или S-протеина и т.д.
• Факторов, связанные с операцией: типа и длительности вмешательства, положения больного во время операции, температуры тела и т.д.
Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ):
• По данным объективных исследований составляет 15-30% случаев после абдоминальных операций (без профилактики ВТЭ), при этом наличие симптомов у пациента не обязательно.
• 25-35% тромбов расположено проксимально и поэтому риск развития ТЭЛА повышается.
• 10% летальных исходов в стационарах связано с ТЭЛА.
Руководства по профилактике венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)
Американская коллегия торакальных хирургов (АССР), Американская ассоциация колоректальных хирургов (ASCRS), Программа усовершенствования хирургической помощи (SCIP): определены основные группы риска, пациентам которых рекомендовано назначение специфической профилактики:
• Рутинная профилактика ВТЭ у пациентов после больших операций:
- Низкая доза нефракционированного гепарина или низкомолекулярный гепарин.
- Ношение компрессионных чулок больными с высоким риском кровотечений.
- Длительная профилактика в течение 2-3 недель после выписки из стационара у пациентов высокого риска.
• Ранняя/активная мобилизация пациентов с отсутствием или низким риском после небольших операций (специфической профилактики не требуется).
• Назначение только аспирина в качестве меры профилактики ВТЭ не рекомендуется (недостаточно).
• Установка/удаление эпидурального катетера при минимальном эффекте антикоагулянта (то есть, перед намеченной инъекцией). Введение антикоагулянтов должно быть отложено, по крайней мере, на 2 часа после введения иглы для спинномозговой пункции или удаления эпидурального катетера.
• Распределение риска при колоректальных оперативных вмешательствах:
- Низкий риск: аноректальные амбулаторные операции.
- Низкий/средний риск: аноректальные операции в стационаре, лапароскопические операции без дополнительных факторов риска.
- Высокий риск: любая абдоминальная операция.
- Очень высокий риск: тазовая хирургическая операция при опухолях, особенно после предоперационной адъювантной терапии, абдоминальные онкологические операции, ВЗК, патологическое ожирение, пациенты с ТГВ/ ТЭЛА в анамнезе.
• Ведение пациентов, длительно принимающих антикоагулянты/дезагреганты:
- Пациенты, принимающие варфарин: отмена варфарина за 7 дней до оперативного вмешательства => переход на низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) => переход на нефракционированный гепарин в/в за день до операции => отмена за 6 часов до операции и возобновление через 4-6 часов после операции при отсутствии активного кровотечения.
- Пациенты, принимающие аспирин или клопидогрел (Плавике): отмена за одну неделю до вмешательства, возобновление через 3-5 дней после операции.
• Выявленный ТГВ/ТЭЛА => антикоагулянты в терапевтическом режиме; при кровотечении => кавафильтр Greenfield.
а) Показания для профилактики венозной тромбоэмболии:
I. Низкий риск: возраст <40 лет, небольшая операция, дополнительные факторы риска отсутствуют
II. Умеренный риск: возраст <40 лет, небольшая операция, дополнительные факторы риска или возраст 40-60 лет, небольшая операция, дополнительные факторы риска отсутствуют
III. Высокий риск: возраст 40-60 лет, дополнительные факторы риска (предшествующий ТГВ, рак, гиперкоагуляция)
IV. Самый высокий риск: возраст > 40 лет, множественные факторы риска (рак, предшествующий ТГВ)
*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.
б) Противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии:
I. Абсолютные:
• Активное или значительное интраоперационное кровотечение.
• Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
• Аллергии к гепарину.
• Тромбоцитопения, вызванная гепарином .
• Применение варфарина в 1-ом триместре беременности.
• Эпидуральный катетер.
• Тяжелые повреждения головного или спинного мозга <4 недель.
II. Относительные:
• Тромбоцитопения.
• Коагулопатия (MHO > 1,5).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Кровоизлияние в мозг в анамнезе.
• Внутричерепные образования.
• Пролиферативная ретинопатия.
• Бактериальный эндокардит.
• Свидетели Иеговы?
в) Варианты профилактики венозной тромбоэмболии:
• Никаких активных мер => без профилактики, ранняя/активная мобилизация.
• Меры механического воздействия: чулки с дозированной компрессией, периодическая пневмокомпрессия.
• Фармакологические меры:
- Гепарин 5000 единиц с интервалом от 12 до 8 часов.
- Эноксапарин 40 мг в сутки до 30 мг 2 раза в день.
- Варфарин => при MHO 2-3.
• Установка кавафильтра Greenfield.
• Не подходят для профилактики ВТЭ: аспирин, декстран.
г) Мониторинг:
• Любой вариант медикаментозной профилактики увеличивает риск кровотечения при оперативном вмешательстве. Усиление кровотечения может потребовать прерывания профилактики ВЗТ, возможна смена препарата (гепарин => протамин, варфарин => свежезамороженная плазма).
• Тромбоцитопения при лечении гепарином => отмена гепарин, прием аргатробана.
