Субарахноидальное кровоизлияние. Врачебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии.
Предполагайте субарахноидальное кровоизлияние у всех пациентов с:
• сильной головной болью с внезапным началом; или
• инсультом с ригидностью мышц шеи; или
• комой.
- Если пациент в сознании, для купирования головной боли внутримышечно введите петидин (1 мг/кг) (в комбинации с противорвотным средством, например, метоклопрамидом в дозе 10 мг внутримышечно). Клинические данные обычно позволяют провести дифференциальную диагностику субарахноидального кровоизлияния с другими заболеваниями, вызывающими головную боль.
- При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние организуйте компьютерную томографию (КТ). Метод имеет наибольшую чувствительность в первые 12 ч от начала заболевания.
- Люмбальная пункция должна быть выполнена при отрицательном или сомнительном результате КТ.
Люмбальная пункция:
• Не должна проводиться у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой или нарушением сознания из-за возможности внутримозговой гематомы.
• Должна проводиться при отрицательном или сомнительном результате КТ у пациентов, имеющих характерную для субарахноидального кровоизлияния клинику и анамнез (так как небольшое кровоизлияние может быть не выявлено при КТ).
• Опиоид; в отечественной практике применяют с этой целью тримеперидин (промедол), эквивалентные дозы — 20—40 мг.
- Должна выполняться не ранее, чем через 12 ч от начала головной боли, кроме случаев, подозрительных на бактериальный менингит — для подтверждения или исключения ксантохромии ликвора. Ксантохромия ликвора является наиболее достоверным признаком для дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния и травматичной люмбальной пункции. - При подтвержденном диагнозе субарахноидального кровоизлияния обсудите дальнейшее ведение с нейрохирургом. Разрыв мешотчатой аневризмы является наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния.
Облитерация аневризмы хирургическим клипированием или эндоваскулярная операция под рентгенологическим контролем предотвращают повторное кровоизлияние. Вопрос об оптимальном сроке проведения хирургического вмешательства до сих пор остается открытым.
Что делать дальше (до хирургического лечения аневризмы)? - Постельный режим, предпочтительно в затемненной комнате.
- Может быть полезным назначение лекарственных препаратов для уменьшения беспокойства (например, 2—10 мг диа-зепама внутрь каждые 8 ч).
- Необходимо обезболивание (например, 30—60 мг кодеина фосфата внутрь каждые 4 ч). Назначьте также слабительные средства для профилактики запора.
- Убедитесь, что пациент получает достаточное количество жидкости (3 литра в день, при необходимости часть жидкости вводите внутривенно).
- Терапия антагонистами кальция, например, нимодипин по 60 мг внутрь или через назогастральный зонд каждые 4 ч (или внутривенно через центральный катетер: стартовая доза — 1 мг/ч, увеличивают ее до 2 мг/ч через 2 ч при отсутствии значительного снижения систолического АД) уменьшает зону инфаркта мозга и улучшает прогноз после субарахноидального кровоизлияния. Лечение нимодипином следует продолжать 21 день. Положительный эффект использования других препаратов (например, антифибринолитических средств) не доказан.
Артериальная гипертензия:
- Вначале убедитесь в адекватности обезболивания.
- При стойкой и выраженной артериальной гипертензии (систолическое АД > 200 мм.рт. ст., диастолическое АД > ПО ммрт. ст.) с осторожностью, без излишней активности, начните гипотензивную терапию.
- Пациентам, не получавших нимодипин, назначьте нифедипин по 10 мг внутрь каждые 8 ч. При отсутствии противопоказаний добавьте блокатор, например, метопролол в начальной дозе по 50 мг внутрь каждые 12 ч. Пациентам, которым противопоказаны р-блокаторы, можно назначить а-блокаторы, например, празозин в начальной дозе по 1 мг внутрь каждые 12 ч.
Прогрессирование неврологической симптоматики:
- Проверьте содержание в плазме натрия и мочевины: гипонатриемия может наблюдаться вследствие истощения запасов натрия и/или неадекватной секреции антидиуретического гормона. - Организуйте КТ и обсудите дальнейшее ведение с невропатологом. Возможные причины ухудшения неврологической симптоматики:
- Повторное кровоизлияние — пик приходится на первые две недели (10 % пациентов).
- Спазм сосудов, вызывающий ишемию или инфаркт мозга — пик находится между 5 и 14 днем (25 % пациентов).
- Сообщающаяся гидроцефалия — от 1 до 8 недель после кровоизлияния (15—20 % пациентов).
