Питание после гастрэктомии. Поддержка при постгастррезекционной дистрофии
Развитие хирургической техники привело в последние годы к выполнению в широких масштабах сложных оперативных вмешательств, к которым относятся и различные виды резекций желудка. Одновременно с этим увеличился и процент таких последствий хирургического лечения, которые надолго выводят из строя оперированных пациентов и в ряде случаев приводят к инвалидности.
Среди отдаленных последствий операций на желудке, приводящих к инвалидизации, вполне определенное место занимает синдром постгастррезекционной (и как крайнее проявление, постгастрэктомической) дистрофии. По данным ряда исследователей, эта патология встречается как сопутствующий синдром в отдаленном послеоперационном периоде при рефлюкс-эзофагитах, пептической язве анастомоза, гипогликемическом и демпинг-синдроме.
В 0,6 ± 0,08% — 0,9 ± 0,03% случаев постгастррезекционная дистрофия встречается как самостоятельный синдром.
Снижение веса после гастрэктомии наблюдается у 75% больных (Ю.К. Квашнин, Ю.К. Панцырев). Несмотря на некоторые различия в механизмах и клинических проявлениях данного типа патологии (после гастрэктомии, например, в 25% встречаются различной выраженности дисфагические расстройства, эзофагальный рефлюс после резекций встречается реже в сравнении с гастрэктомиями; диарея после гастрэктомии отмечается у 15—20% больных и др.), изменения метаболизма и, в частности, нарушения трофологического гомеостаза в подобных ситуациях носят главным образом однонаправленный характер.
Больные с постгастрэктомической дистрофией имеют метаболические нарушения, без адекватной коррекции которых резко снижается качество жизни.
Существует достаточно много рекомендаций по восстановлению организма в таких ситуациях (L.H. Moyes, R.F. МсКее, A. Thomson).
В настоящее время появились два принципиально новых фактора, обусловливающих внесение корректив в сложившиеся реабилитационные схемы. Один из этих факторов — новые принципы и критерии инвалидности, другой — появившиеся в последние годы фундаментальные разработки по оценке трофологического статуса и возможностям его коррекции на основе современных достижений в области изучения особенностей всасывания питательных веществ в измененном желудочно-кишечном тракте.
При выполнении скопии пищеварительного канала через сравнительно большой промежуток времени после гастрэктомии (1,5— 10 лет) с анализом биопсийного материала в 18% случаев установлены признаки рефлюкс-эзофагита, в 11% — анастомозита, в 4% — язв анастомоза, в 3,4% — рецидива опухоли.
При этом при более детальном изучении восстановления функциональной активности кишечного канала и выяснения состояния приспособительных реакций в отдаленном периоде после оперативного лечения выявлялись особенности его двигательной функции, снижение переваривающей (в т.ч. в системе полостного гетерофазного гидролиза нутриентов) и всасывательной активности, секреторной.
Данные обзорного ультразвукового исследования органов живота брюшной полости, почек позволили выявить в отдаленном периоде после гастрэктомии (без указаний в анамнезе о предсуществующей патологии этих органов) диффузные изменения в поджелудочной железе у пациентов с дистрофией в зависимости от степени ее выраженности в 9—11 % случаев, в печени — в 4— 18%, признаки желчно-каменной болезни — в 3—4%, мочекаменную болезнь — в 1,5—1,7%.
В лабораторных параметрах выявляются снижение концентрации белка, изменения в электролитном обмене, билирубиновом метаболизме и выраженные признаки агастральной анемии, нарушенного витаминообмена.
Выявленные нарушения функций пищеварительного канала проявляются также на интегральных характеристиках, отражающих трофологический гомеостаз (сниженный ИМТ, КЖСТ, ОП, ОМП, лабораторно-нутриционные показатели). На основании изучения метаболитов кишечной микрофлоры четко выявляются эффекты ее транслокации после различных по объему операций на желудке.
В целом пациенты в отдаленном периоде после операции (если не было показаний для релапаротомии) постепенно расширяли диету, снижая дозы вводимых ферментных препаратов в соответствии с приспособительными ферментными процессами, однако всегда у них сохранялись нарушения, обусловленные изменениями в системе полостного гетерофазного гидролиза. В связи с этим основная нагрузка по гидролизу питательных компонентов приходилась на пристеночный сектор пищеварения и кишечную микрофлору. Поэтому важным моментом реабилитационной нутриционной поддержки являлся подбор заместительной терапии, учитывающей перечисленные особенности (отсутствие формирования флокулярных структур гетерофазного гидролиза в полости кишки, изменения микробиоценоза).
При этом тактика этого вида коррекции продолжает дискутироваться. В последнее время появились новые данные о возможности совершенствования нутритивной поддержки рассматриваемого контингента, опираясь на механизмы позитивных функций микробиоты кишечника, в частности, на данные об эффектах короткоцепочечных жирных кислот, выделяемых микрофлорой, на состояние эпителия кишечника, обеспечивающего поступление нутриентов из энтеральной во внутреннюю среду (В.М. Бондаренко, Л.И. Шапошникова, Кузьмина Т.Н.). На основании этих данных рекомендуется в структуру алиментационно-волемического диагноза вносить и критерий состояния микробиоценоза.
В зависимости от тяжести состояния Т.Н. Кузьминой предлагается в структуру терапии белково-энергетической недостаточности вводить фармкорректоры микрофлоры кишечника, мукофальк. В этом случае при отсутствии показаний к оперативному лечению постгастррезекционного синдрома нутритивная поддержка может осуществляться по схемам, определяемым степенью скомпенсированности функций пищеварительного аппарата.
При средней степени тяжести ПГРС показана парентеральная коррекция с постепенным переходом на нутритивную поддержку по сипинговой схеме: солевой энтеральный раствор — химусоподобная смесь (например, нутрихим) — сбалансированные специальные продукты (например, типа клинутрен) с добавлением строго расчетных количеств мукофалька — клинутрен без добавок мукофалька — стандартные диетстолы — естественное питание в зависимости от адаптивных возможностей кишечника).
При легкой степени выраженности последствий операций на желудке можно сразу начинать корригирующую алиментацию по сипинговой схеме без предварительного парентерального ее компонента.
