Метаболическая и нутриционная поддержка при синдроме короткой кишки (СКК) проводится в три этапа:
- инфузионно-нутриционная коррекция раннего послеоперационного периода;
- инфузионно-нутриционная коррекция периода адаптации;
- инфузионно-нутриционная коррекция последствий обширных резекций кишечника (длительное лечение).
В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки направлено на борьбу с метаболическим стрессом: возмещение потерь электролитов и водных разделов; коррекция КОС (применение антацидных, антисекреторных препаратов), регуляция моторной активности, коррекция пищеварительных и стимуляция всасывательных процессов кишечника, иммунокоррекция и иммуностимуляция, симптоматическая фармкоррекция и парентерально-энтеральная алиментация.
В первые часы (сутки) до восстановления какой-то активности пищеварительного канала начинают традиционную внутривенную инфузионную терапию. При отсутствии значительного угнетения пищеварительного канала использование энтерального компонента возможно через 3—4 часа после операции, начиная с введения электролитных растворов.
Затем переходят (под контролем биологического тестирования) к применению сред для энтеральной алиментации по принципу постепенного нагнетания нагрузки на пищеварительно-транспорный аппарат и обменные процессы: переходная смесь, аналогичная химусу — сбалансированная смесь в разведении 1:2—1:1 — сбалансированный состав— сипинговое питание— диетический рацион в сочетании с дополнительной нутриционной поддержкой (сочетанная нутриционая поддержка парентеральным или сипинговым путем).
Иными словами, лечение проводится соответственно принципам терапии энтеральной недостаточности с нутриционной поддержкой парентерально-энтеральным путем. При этом программу коррекции белково-энергетического гомеостаза определяют индивидуально, опираясь на адаптивные возможности тонкой кишки и состояние лимитирующих органов.
Препараты, замедляющие моторику, используются для лечения диареи и улучшения всасывания. Используют мотилиум, пищевые волокна в зонд; для стимуляции всасывания годятся также солевые растворы в зонд и др. известные способы.
При сохранении тяжелой диареи на фоне полной парентеральной алиментации применяют кодеин, опиаты (кодеин в/м по 60 мг каждые 4 часа до получения клинического эффекта). При переходе на энтеральную алиментацию (при положительной биопробе на всасывание и снижении частоты стула) в случаях сохраненяющейся тенденции к диарее назначают лоперамид (имодиум) внутрь 5 мг каждые 6 часов до получения клиническое эффекта. В рефрактерных случаях показана настойка опиума.
Наиболее сложны случаи сочетанной колэктомии и резекции подвздошной кишки с сохранением не более 1 м тощей кишки. В подобных ситуациях помогают соматостатин подкожно или октреотид (100 мкг, п/к, 3 р/сут). Иногда для связывания желчных кислот и предупреждения диареи дается холестирамин.
Для предотвращения выраженной белково-энергетической недостаточности, значительной потери массы тела и отрицательного азотистого баланса следует начинать парентеральное питание в соответствии с рассчитанными потребностями.
В структуре алиментационной коррекции доля энтерального компонента должна увеличиваться постепенно. Объем энтерального компонента можно наращивать под контролем биопробы или в зависимости от объема стула (он не должен превышать 30—40 мл/кг/день).
Энтеральную алиментацию начинают со смесей, близких химусу по составу, как наиболее адекватных для всасывания в кишечнике (например, нутрихим, нутрозим, витазим). Несмотря на адаптивные возможности кишки и поддерживающую терапию у пациентов с сохранением менее 60 см тонкой кишки, удаленными подвздошной, илеоцекальным клапаном и толстой кишкой в сочетании с парентеральной нутриционной поддержкой целесообразно введение соматотропина (п/к 0,03—0,14 мг/кг/сут в течение 4 недель). Рекомендуется также применение глутаминовой кислоты (п/к 0,16 г/кг/сут или внутрь 30 г/сут). Показаны анаболические стероиды. После выработки некоторых приспособительных реакций можно попробовать перейти к применению для энтеральной алиментации сбалансированных составов.
В случае медленной адаптации переход от химусоподобных смесей к сбалансированным отсрочивается до момента, когда биопроба покажет темп усвоения не менее 50 мл разведенной до 20%-й концентрации смеси в течение не более 1 часа.
После развития приспособительных реакций к сбалансированным составам (исчезновения интолерантности к ним) нутриционную поддержку расширяют введением сипинговой составляющей. При этом используют легко усвояемые в кишечнике стандартные составы (например, препараты фортимель, тонексис — Франция, нутрихим в качестве сипинга — Россия и др.). При хорошей адаптации пациента переводят на диетические рационы (блюда по диетам группы столов № 4) с возможностью расширения употребляемого ассортимента.
По литературным данным, вероятность осложнений при парентеральном питании в домашних условиях — 0,7—1,1 случаев на 100 человек в год. Однако наибольшего эффекта все же удается достичь при периодической плановой госпитализации не реже 2-х раз в год.
Благодаря современной нутриционной поддержке достигается длительное выживание пациентов с СКК, которые ранее погибали в отдаленные сроки после обширных резекций кишечника. Парентеральное питание (в т.ч. сочетанное) и энтеральная дополнительная алиментация смесями, аналогичными химусу, — основные составляющие нутриционной поддержки у такого контингента больных. Однако вследствие высокой стоимости сред полного парентерального и энтерального питания до настоящего времени возникали сложности в ведении пациентов с тяжелыми формами СКК на дому. Поэтому ни один из составов не является в достаточной степени эффективным для того, чтобы рекомендовать его в качестве рутинного метода. Таким пациентам показана более частая госпитализация для коррекции белково-энергетической недостаточности в зависимости от состояния.
Трансплантация тонкой кишки — вполне доступный современный метод лечения. Но вследствие некоторых причин (противопоказания, отсутствие донорской базы, экономического риска) этот метод не может быть рекомендован в качестве альтернативы пациентам, хорошо приспособившимся к домашнему парентеральному питанию.
