Послеоперационная печеночная недостаточность у пожилых. Факторы риска
Проведенный нами анализ результатов исследования морфологического материала (по данным вскрытий) позволил выявить органные изменения при тяжелой печеночной недостаточности и ретроспективно сопоставить их с биохимическими параметрами. Проспективные клинико-биохимические характеристики сопоставлялись с данными биопсий.
Нами выявлены следующие органные изменения в печени: некрозы гепатоцитов различной степени выраженности (от очаговых до массивных), уменьшение числа звездчатых макрофагоцитов (клеток Купфера), уменьшение эндотелиоцитов, изменение преимущественно в центрлобулярных зонах.
При этом сопоставление морфологических проявлений с клиническими признаками позволило выяснить, что опорными пунктами диагностики послеоперационных гепатических осложнений в динамике стало неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, изменения лейкоцитарной формулы, анемия, лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ), нарастание АЛТ, ACT, билирубина, изменение показателей коагулограммы, белки острой фазы (СРБ, трансферритин), концентрация веществ средней молекулярной массы, прокальцитонина в плазме крови, олигурия, креатинин.
Факторами риска в плане развития тяжелых послеоперационных метаболических нарушений служат пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология (диабет, артериальная гипертензия, низкая фракция выброса сердца), хронический алкоголизм, индекс тяжести общего состояния по шкале APACHE II более 15 баллов, генетическая предрасположенность к быстрой генерализации процесса, экстренная или повторная операция, сахарный диабет, метаболический синдром, тяжелый эндотоксикоз.
Причинами острой печеночной недостаточности при острой абдоминальной патологии, как правило, бывают длительная травматическая операция, лапаротомии по поводу гнойно-деструктивных процессов, сопровождающиеся санацией и длительным осушением брюшной полости, продолжительный период от начала острого хирургического заболевания, большая кровопотеря с замещением больших объемов компонентов крови, особенно с гемолизом и ДВС-синдромом, гипергидратация при длительных объемных инфузиях без контроля белково-электролитных показателей и диуреза, что особенно опасно у гериатрических больных.
В большинстве случаев у больных пожилого и старческого возраста развивается не тяжелая острая печеночная недостаточность с характерными клиническими и биохимическими проявлениями, а ее легкие и скрытые формы, протекающие под маской интоксикации или других осложнений и выявляющиеся специальными методами диагностики (И.И. Шиманко). В связи с этим выявить у пациента пожилого возраста специфические и характерные для поражения печени симптомы сложно.
Печень относится к «скромным» органам и почти не «предъявляет жалоб», что усугубляется возрастным сниженным порогом болевого (в частности) восприятия, наложением симптоматики, обусловленной полиморбидностью, гипоэргическим состоянием пожилого и старого человека (Л.Б. Лазебник, Ю.В. Конев).
Тем не менее, в клинической картине печеночной несостоятельности, развивающейся как осложнение острых хирургических заболеваний, вьщеляются признаки, позволяющие разграничить степени ее тяжести.
