Предоперационная оценка при спинальной травме. Критерии анестезиолога
Хотя в отдельных клиниках острой спинальной травмой могут заниматься разные специалисты, часто встречающееся сочетание ее с ЧМТ требует от нейроанестезиолога понимания проблем, возникающих при повреждениях как позвоночника, так и спинного мозга.
Повреждения позвоночника и спинного мозга не обязательно должны сочетаться, они могу возникать и изолированно.
Повреждение позвоночника/связок при спинальной травме:
• Примерно половина переломов позвоночника возникает в шейном отделе. - Среди спортивных травм повреждение шейного отдела позвоночника встречается у двух третей пациентов.
• Переломы позвоночника встречаются почти в 40% случаев множественных повреждений.
• Переломы на уровне С1 и С2 являются типичной спинальной травмой (25%).
• В 10% случаев перелом шейного отдела сочетается с другими переломами позвоночника.
Повреждение спинного мозга при спинальной травме:
• Повреждепие спинного мозга может возникать вследствие компрессии, тупой или проникающей травмы.
• Клиника повреждения проявляется сразу после травмы, либо позднее из-за неконтролируемых движений при нестабильности позвоночника или образовании гематомы.
• Вторичное повреждение спинного мозга может проявиться в любое время вследствие гипоксии/гипоперфузии, ишемии или отека (аналогично травматическому повреждению мозга).
• Повреждение спинного мозга может быть полным, с потерей всех неврологических функций ниже уровня поражения, или неполным, с различной степенью потери функций, и, что важно, с более благоприятным прогнозом исхода.
• Другие представляющие угрозу для жизни повреждения, например ЧМТ, ушиб легких и пневмоторакс, обычны у пациентов со спинальной травмой.
Сопутствующие состояния спинальной травмы:
• Наиболее частой причиной повреждения позвоночника является относительно тяжелая травма.
• Такие сопутствующие заболевания, как опухоли, инфекции, анкилозирующие спондилиты, ревматоидный артрит способны привести к перелому и/ или нестабильности позвоночника, вызывая повреждение спинного мозга без тяжелой травмы.
Клиническая картина спинальной травмы:
• Тяжелые повреждения верхних шейных сегментов спинного мозга (С1-С3) обычно заканчиваются фатально вследствие повреждения ствола мозга и острой дыхательной недостаточности.
• Тяжелые неврологические осложнения чаще встречаются у пациентов с повреждениями нижних шейных сегментов, чем при повреждениях выше С1/С2 из-за сужения позвоночного канала на этих уровнях.
• Гематома глотки при повреждениях верхних шейных отделов может нарушить проводимость дыхательных путей, при этом требуется ранняя интубация.
• Почти у трети пациентов с тяжелым переломом шейного отдела развивается тетрапарез, у половины пациентов с переломами поясничного отдела позвоночника развивается парапарез.
• Обычная рентгенография не относится к обязательным мероприятиям при спинальной травме, так как к нестабильности позвоночника может привести и травма связок.
• Неврологические симптомы и признаки всегда являются поводом для подозрения нестабильности позвоночника и необходимости быстрой визуализации (КТ и/или МРТ).
• Большинство повреждений спинного мозга происходят на уровне С5/С6.
• Примерно у трети пациентов с травмой шейного отдела позвоночника имеется тяжелая травма мозга.
Пациенты со спинальной травмой:
• Травматическое повреждение спинного мозга в основном наблюдается у молодых людей, чаще у мужчин (4:1), в остальном здоровых, и обычно возникает в результате ДТП, спортивных травм, падений.
• Пациенты с патологическими переломами позвоночника, вызванными сопутствующими заболеваниями, обычно старше.
Предоперационная оценка при спинальной травме
Предоперационная оценка должна проводиться согласно руководствам ATLS. Помимо общих принципов предоперационной оценки анестезиолог должен помнить о возможных полиорганных поражениях, зависящих от уровня поражения.
Дыхательные нарушения при спинальной травме:
• Повреждения на уровне С4 вызывают полный, а на уровне С5 частичный паралич диафрагмальиого нерва.
• Повреждения на уровне С6-Т1 приводят к снижению дыхательного объема из-за пареза межреберных мышц и к снижению кашлевого рефлекса.
• Нарушение трахеальных рефлексов может приводить к брадикардии (при аспирации содержимого из трахеи) и интубации (при потере симпатических рефлексов).
Сердечно-сосудистые нарушения при спинальной травме:
• Внезапная гипертензия и аритмии являются немедленной реакцией на травму спинного мозга.
• Часто они сопровождаются гипотензией и брадикардией при повреждениях выше Т5 вследствие утраты симпатической иннервации (спинальный шок).
- Это может усугубить эффект гиповолемии/кровопотери из-за недостаточности компенсаторных механизмов.
- Для поддержания достаточного сердечного выброса пациентам может потребоваться инотропная поддержка.
- Спинальный шок может длиться от нескольких дней до нескольких недель.
- Выздоровление после острой фазы обычно неполное, с ортостатической гипотензией, которая становится постоянной проблемой.
Температурные нарушения при спинальной травме. Наиболее часто развивается гипотермия, но возможна и гипертермия, так как вследствие невозможности потоотделения или сужения сосудов, нарушается контроль температуры тела, а у пациента развивается пойкилотермия.
Нарушения ЖКТ и мочевой системы при спинальной травме:
• Паралитический илеус может развиваться у пациентов с поражениями верхних шейных сегментов. Необходимо скорректировать все возникающие метаболические нарушения.
• Ожидаются также растяжение желудка, запор и задержка мочи.
Вегетативные нарушения при спинальной травме:
• Спинальный шок характеризуется потерей вегетативной регуляции ниже уровня поражения, сохраняющейся до нескольких недель.
• Синдром вегетативной дисрефлексии (СВД): нарушение поступления рефлекторных импульсов может привести к тому, что впоследствие при висцеральной стимуляции будет возникать усиленная вегетативная реакция в виде гипертермии, гипертензии, брадикардии/аритмии, вазодилатации выше и вазоконстрикции ниже уровня повреждения. В результате возможны ишемия миокарда и кровоизлияние в мозг.
Двигательные нарушения при спинальной травме:
• Вначале ниже уровня поражения развивается паралич с отсутствием рефлексов.
• Спустя несколько недель или месяцев после травмы появляется мышечная спастичность, что требует назначение суксаметония.
Цель операции при спинальной травме
Хирургическое вмешательство при спинальной травме проводится по нескольким показаниям:
• Стабилизация нестабильного позвоночника при отсутствии повреждения спинного мозга.
• Стабилизация позвоночника при травме с полным повреждением спинного мозга
- Это позволяет проводить раннюю мобилизацию пациента.
• Стабилизация позвоночника при травме с неполным повреждением спинного мозга
- Для уменьшения риска дальнейшего повреждения и возможности ранней мобилизации.
• Удаление фрагментов, вызывающих компрессию.
- Выполняется в срочном порядке в надежде предотвратить дальнейшее повреждение.
Решение о том, кто и когда будет оперировать и каков будет объем операции принимается с учетом пожеланий пациента, оценки сопутствующих заболеваний, объема спинальной травмы и других повреждений.
Пациенты со спинальной травмой вынуждены принимать решение о лечении с осознанием серьезного изменения жизни в связи с травмой. Можно наблюдать весь спектр эмоций и поведения:
• Анестезиолог должен проявить последовательный эмпатический подход.
• На вопросы пациентов надо давать честные и исчерпывающие ответы.
• Пациенты с повреждениями на высоком уровне или со значительным риском тетраплегии (которым требуется/не требуется ИВЛ) могут пожелать обсудить вопросы реанимации и последующего ухода. Для обсуждения этих вопросов целесообразно привлечь опытного специалиста.
