Анестезия при спинальной травме. Послеоперационный уход и прогноз
Хирургический подход при спинальной травме:
• Устройства для вытяжения позвоночника (т.е. галловытяжение) могут потребоваться как в качестве временной стабилизирующей меры, так и для радикального лечения (например, репозиции перелома/смещения шейного отдела и непрямой декомпрессии спинного мозга).
- Если пациент в сознании и контактен, процедура может выполняться под местной анестезией.
• Окончательная операция фиксации позвоночника может быть плановой.
• При планировании сроков операции необходимо учитывать сопутствующие травмы, например, ЧМТ с отеком мозга, травму грудной клетки с ушибом и коагулопатией, особенно для пациентов с политравмой.
• Если ожидается длительное наблюдение в отделении интенсивной терапии, то операция на шейном отделе из переднего доступа должна быть выполнена перед трахеостомией, так как это вмешательство увеличивает риск инфекционного заражения, а стабильность шейного отдела позвоночника облегчает сестринский уход за пациентом без сознания.
• Стабилизация шейного отдела выполняется через передний или задний доступ. Хирург и анестезиолог должны обсудить целесообразность оротрахе-альной или назотрахеальной интубации.
• Большинство тораколюмбальных переломов можно стабилизировать через задний доступ.
• В некоторых ситуациях необходим торакоабдоминальный доступ с рассечением диафрагмы.
• Резекция тела позвонка (корпэктомия) может привести к массивному кровоизлиянию с ухудшением физиологических нарушений, связанных с хирургическим доступом.
Положение на операционном столе при спинальной травме
Пациенты оперируются в положении на спине или на животе:
- Вне зависимости от используемого положения усиленное внимание нужно уделять поддержанию правильной оси позвоночника, что потребует поддержки со стороны бригады
- Процесс укладки пациента на операционном столе требует участия опытного персонала.
- Крайне необходимо уделять достаточное внимание областям сдавления, так как эти пациенты могут иметь долговременные нарушения чувствительности, которые увеличивают риск разрушения кожных покровов.
Анестезия при спинальной травме. Задачи анестезиолога
Цель анестезиолога при повреждении или потенциальном повреждении спинного мозга та же, что и при повреждениях головного мозга — предотвращение вторичного повреждения (см. «Общие принципы ведения пациента»).
• Следует избегать гипотензии, гипоксии и гипергликемии.
• Описано множество анестезиологических методов, однако нет четкого подтверждения, что исход при ингаляционной анестезии отличается от исхода при использовании ТВВА.
• Часто используется инфузия ремифентанила.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей во время анестезии:
• Интубация при первичной реанимации требует проведения быстрой последовательной индукции в общую анестезию.
• Установка устройства для вытяжения позвоночника для временной или постоянной стабилизации — это одиночная процедура, которая обычно выполняется под местной анестезией.
• Пациентам, которым проводится относительно плановая операция, обычно не требуется быстрая последовательная индукция.
- Суксаметоний относительно противопоказан при поражении спинного мозга, полученном более 24 часов назад и в течение года после травмы, так как приводит к значительному высвобождению калия.
• Полная иммобилизация шеи жестким воротником ограничивает движение шеи и открывание рта. Переднюю часть воротника снимают для облегчения интубации только после проведения ручной иммобилизации шейного отдела.
• Хирург может предоставить пациенту важную информацию о степени нестабильности (например, уровне повреждения, нестабильности со сгибанием или разгибанием) и повреждении спинного мозга.
• Существует несколько методов интубации:
- Фиброоптическая интубация в сознании. Необходим опыт проведения и возможность контакта с пациентом. Обеспечивается возможность оценки и документирования неврологического статуса после интубации и перед началом операции.
- Традиционная ларингоскопия. Анестезиолог не должен стремиться к наилучшему обзору голосовой щели, а должен использовать вспомогательные приспособления, такие как резиновые эластические катетеры для интубации с минимальным нарушением положения головы и шеи пациента во время проведения ручной осевой фиксации. Традиционная ларингоскопия в условиях вытяжения за кости черепа может приводить к значительным позиционным искривлениям шеи. Перед ларингоскопией вытяжение за кости черепа следует заменить на ручную осевую фиксацию шеи.
- Фиброоптическая интубация через ларингеальную маску с использованием катетера для замены трубок Aintree облегчает интубацию при минимальном движении шеи. Для проведения необходим опыт. При этом следует избегать давления на заднюю стенку глотки, чтобы не вызвать дислокации нестабильного позвоночника.
• Вне зависимости от применяемой техники, необходима тщательная забота и внимание к деталям, а также осторожный и продуманный подход.
• Подтвержденная документально травма спинного мозга вследствие анестезиологических манипуляций у таких пациентов возникает крайне редко. Отсутствуют данные о преимуществе какого-либо отдельного метода.
• В большинстве случаев наиболее безопасным для поврежденного шейного отдела позвоночника является нейтральное положение или легкое разгибание. Следует избегать неконтролируемого сгибания.
• Единственным исключением являются переломы шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите. При этом пациент находится обычно в согнутом положении, которое нужно воспроизвести во время интубации.
Сердечно-сосудистая система пациента со спинальной травмой во время анестезии:
• Для обеспечения перфузии спинного мозга кровяное давление поддерживают на верхней границе нормы. Ауторегуляция спинномозгового кровотока может быть нарушена в результате травмы.
• Из-за нарушения симпатической эфферентной иннервации при высоких повреждениях эффект кровопотери может быть усилен из-за неспособности пациента ее компенсировать посредством вазоконстрикции и усиления частоты сердечных сокращений.
• Назначение жидкости должно проводиться в разумных пределах, так как перегрузка может привести к отеку легких.
• Для поддержания адекватного артериального давления могут потребоваться вазоактивные препараты.
Другие проблемы анестезии у пациентов со спинальной травмой:
• Важно контролировать температуру тела, так как обширная хирургическая рана при сиинальной операции и длительные операции приводят к гипотермии у пациентов в положении на животе.
• Назначение перед операцией высоких доз стероидов (например, метилпреднизолона) пациентам с травмой спинного мозга более не рекомендуется.
Мониторинг у пациентов со спинальной травмой:
• У пациентов с высоким уровнем поражения используется неинвазивный и инвазивный мониторинг, включающий измерение артериального и центрального венозного давления.
• Необходимо измерять внутреннюю температуру тела.
• Следует установить мочевой катетер.
Послеоперационный уход за пациентами со спинальной травмой:
• Пациенты с политравмой, сложными случаями, длительными операциями и значительной кровопотерей обычно наблюдаются в палате интенсивной терапии.
• Плановая седация и вентиляция могут быть показаны при ведении пациентов с отеком спинного мозга, особенно при повреждении шейного отдела.
• Послеоперационная обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана отеком или гематомой шейного отдела на стороне травмы/операции.
• Реинтубация может быть более трудной после обширною сращения шейного отдела позвоночника, поэтому рекомендуется проводить отсроченную экстубацию.
Прогноз при спинальной травме:
• В то время как после частичных двигательных и чувствительных нарушений восстановление идет относительно быстро, улучшения при полном неврологическом поражении со временем практически не наступает. Смертность от изолированной спинальной травмы в течение первого года достигает 7%.
• После разрешения фазы спинального шока, возникает спастичность мышц, которая приводит к улучшению дыхательной функции из-за усиления тонуса межкостных мышц, снижению пассивных движений грудной клетки и облегчению ухода за пациентом/возможности мобилизация в зависимости от уровня поражения.
• У этих пациентов часто наблюдаются респираторные осложнения.
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии являются частыми осложнениями.
• Нарушения мочевыводящих путей зачастую требуют дополнительной операции.
• Остеопороз и пролежни являются частой проблемой у пациентов с длительным заболеванием, также как и развитие хронической боли.
Советы анестезиологам при ведении пациента со спинальной травмой:
• При манипуляциях или декомпрессии шейного отдела позвоночника могут возникать нарушения ритма и частоты сердечных сокращений (обычно брадикардия). Они обычно проходят после прекращения хирургической стимуляции, и не требуют медикаментозной терапии.
• Точно уясните цель операции.
• Не существует «правильного» метода трахеальной интубации. Используйте технику, наиболее подходящую пациенту и соответствующую вашему опыту.
