Доступ и ход операции панкреатикодуоденэктомии по Уипплу
Операцию можно выполнить как через двусторонний подрёберный доступ, так и через верхнюю срединную лапаротомию. После вхождения в брюшную полость следует выполнить тщательную ревизию внутренних органов, чтобы выявить какие-либо признаки распространения опухоли за границы возможной резекции. Тщательно исследуют печень и все серозные поверхности для исключения метастазов опухоли или её диссеминации по брюшине.
В дальнейшем можно выполнить интраоперационное УЗИ печени. Кроме того, следует определить, нет ли метастатического поражения лимфатических узлов, выходящего за пределы резектабельности. Поражение лимфатических узлов в области воротной вены или чревного ствола раньше считали противопоказанием к резекции. Однако в наше время лимфаденэктомию в этих областях можно выполнить без больших трудностей во время панкреатикодуоденэктомии.
Также следует исследовать корень брыжейки поперечной ободочной кишки, поскольку опухоль может врастать непосредственно в эту область. Поражённый корень брыжейки поперечной ободочной кишки во многих случаях можно иссечь вместе с сегментом средней артерии ободочной кишки. Как правило, краевая артерия поперечной ободочной кишки продолжает адекватно кровоснабжать этот отдел кишечника даже после иссечения сегмента средней ободочной артерии.
После исключения диссеминации опухоли проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Кишку, головку поджелудочной железы и опухоль обычно легко приподнимают кверху от нижней полой вены и аорты. Непосредственное врастание опухоли кзади от этих структур выявляют очень редко. Тем не менее этот приём очень важен, поскольку он позволяет убедиться в том, что опухоль не распространилась ниже крючковидного отростка и не вовлекла верхнюю брыжеечную артерию.
По той же причине необходима расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, позволяющая хирургу пропальпировать верхнюю брыжеечную артерию и в какой-то мере увериться, что к ней прилегает неизменённый крючковидный отросток. Если при выполнении этого манёвра хирург ощутит, что в опухолевый инфильтрат вовлечена верхняя брыжеечная артерия, поражение следует считать неудалимым.
Хирургу нужно найти воротную вену и убедиться в том, что ни она, ни верхняя брыжеечная вена не поражены опухолью. Самый быстрый путь к этому — мобилизация желчного пузыря с последующим пересечением общего желчного протока. В настоящее время желчный пузырь уже не используют для внутреннего дренирования желчных путей в тощую кишку при нерезектабельности опухоли.
Методом выбора обходного дренирования желчных путей считают гепатикоеюностомию, даже при необходимости двойного паллиативного анастомозирования. Поэтому общий желчный проток можно пересечь в начале операции.
Затем хирург может углубиться в гепатодуоденальную связку и провести поиск воротной вены.
На следующем этапе обычно пересекают гастродуоденальную артерию, проходящую глубже общей печёночной артерии.
Этот сосуд находится кпереди от воротной вены, как раз в том месте, где воротная вена уходит назад, в направлении двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. До перевязки и пересечения гастродуоденальной артерии её следует передавить сосудистой петлёй или зажимом «бульдог» и убедиться в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии. В некоторых случаях, когда чревный ствол частично или полностью окклюзирован атеросклеротической бляшкой или дугообразной связкой, печёночная артерия питается из гастродуоденальной артерии через аркаду, отходящую от верхней брыжеечной артерии.
В таком случае при пересечении гастродуоденальной артерии возникает угроза ишемии и некроза печени, угрожающего жизни. Поэтому хирург должен быть уверен в сохранении хорошего пульса на печёночной артерии перед пересечением гастродуоденальной артерии.
В это время необходимо проверить наличие дистопированной правой печёночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной, а не от общей печёночной артерии. В прошлом для диагностики этой аномалии применяли предоперационную ангиографию. В настоящее время считают, что ангиография не обязательна, поскольку этот сосуд можно легко обнаружить во время операции.
Если дистопированная правая печёночная артерия существует, она будет обнаружена отходящей от верхней брыжеечной артерии почти сразу после ответвления этой артерии от аорты. После этого дистопированная правая печёночная артерия идёт кверху, по направлению к печени, немного латеральнее и кзади от желчных путей. При помощи трёхмерного КТ-сканирования эту аномалию обычно можно легко выявить до операции.
Другая, более редкая аномалия, которую распознать гораздо труднее, — отхождение общей печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии. В этом случае существует достаточно крупный сосуд, идущий кпереди от воротной вены в том месте, где последняя проходит позади верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и шейки поджелудочной железы. Это обычная локализация гастродуоденальной артерии. Аномальную общую печёночную артерию также следует идентифицировать и принять все меры к её сохранению, поскольку её пересечение особенно опасно, так как прекращает кровоснабжение печени.
После пересечения общего желчного протока и гастродуоденальной артерии хирург без труда может отделить переднюю поверхность воротной вены от тыльной поверхности шейки поджелудочной железы. Введение венозного ретрактора за шейку поджелудочной железы обеспечивает прекрасную экспозицию при такой препаровке (вставка на рисунке). Обычно от передней поверхности воротной вены не отходят ветви к тыльной части шейки поджелудочной железы, поэтому диссекция, как правило, протекает достаточно быстро, тупым путём, без риска. Однако иногда встречают коронарную вену или верхнюю панкреатикодуоденальную вену (вену Belcher), отходящие от передней стенки воротной вены, об этом хирург должен помнить.
Следующую, нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки мобилизуют по Кохеру особенно широко. Первая обнаруживаемая при этом структура, проходящая спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, — верхняя брыжеечная вена. В данном месте этот сосуд найти гораздо проще (по сравнению с доступом через малый сальник). Мы не вскрываем малый сальник при пилоросохраняющей панкреатикодуоденэктомии. После того, как верхняя брыжеечная вена будет найдена (в том месте, где она идёт спереди от нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки), её переднюю поверхность отделяют от тыла шейки поджелудочной железы.
И вновь, применив венозный ретрактор для смещения шейки поджелудочной железы, облегчают экспозицию верхней брыжеечной вены во время этой диссекции. Передняя поверхность этой вены обычно не имеет крупных ветвей, за исключением правой желудочно-сальниковой вены.
Эта венозная структура существует почти всегда. Она отходит от передней или левой переднебоковой стенки верхней брыжеечной вены чуть ниже шейки поджелудочной железы. Её нужно с предосторожностями выделить, перевязать и пересечь.
После пересечения этой крупной вены можно без проблем отделить воротную вену, лежащую выше, и верхнюю брыжеечную вену, лежащую снизу. Если при этом не будет найдено признаков врастания опухоли в такие крупные сосуды, тогда можно будет продолжить радикальную операцию.
Затем мобилизуют и отделяют от шейки поджелудочной железы верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Её пересекают степлером для гастродуоденальных анастомозов. Иногда отделение шейки поджелудочной железы от воротной и верхней брыжеечной вены можно облегчить путём пересечения двенадцатиперстной кишки на более ранних стадиях операции.
В этот момент можно пересечь шейку поджелудочной железы. Обычно мы проводим малый дренаж Пенроуза за шейкой поджелудочной железы и затем электроножом пересекаем железу над этим дренажем. Если панкреатический проток был закупорен опухолью, а железа фиброзирована, её рассечение протекает относительно бескровно. Однако при ампулярных опухолях (или других новообразованиях, не окклюзирующих панкреатический проток) и относительно нормальной паренхиме железы потребуются усилия для остановки кровотечения из множества сосудов.
Когда шейка поджелудочной железы будет пересечена, следует послать для экстренного гистологического исследования срез с её поверхности, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.
Следующий этап операции — отделение верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка. Отметим вновь, что обычно при этом нет необходимости в перевязке и пересечении крупных сосудов. Верхняя панкреатикодуоденальная вена, дренирующаяся в воротную вену (так называемую вену Belcher), — достаточно постоянный ориентир, её нужно найти, дважды перевязать и пересечь. Кроме того, дистальнее верхней брыжеечной вены, около нижней границы крючковидного отростка находится другой постоянный ориентир — первая еюнальная ветвь, отходящая от правой (латеральной) стенки верхней брыжеечной вены, идущая рядом (позади) с верхней брыжеечной артерией по направлению к проксимальной части тощей кишки, к левым брыжеечным сосудам. Обычно ее нужно перевязать и пересечь.
Так или иначе, почти вся процедура отделения верхней брыжеечной и воротной вен от крючковидного отростка может быть выполнена тупым путём, хотя и с осторожностью. Крючковидный отросток поджелудочной железы продолжают кровоснабжать ветви правого латерального края верхней брыжеечной артерии. В большинстве случаев при диссекции и разделении крючковидного отростка нужно обнажить верхнюю брыжеечную артерию на 180° по окружности. Существует несколько крупных артериальных ветвей, их нужно найти, перевязать и пересечь.
В итоге обычно требуется вновь дважды перевязать и пересечь первую венозную ветвь тощей кишки в месте, где она проходит под верхней брыжеечной артерией по направлению проксимальной части тощей кишки.
После этого хирург оттягивает в краниальном направлении поперечную ободочную кишку, находит связку Трейтца и проксимальную часть тощей кишки. Последнюю пересекают степлером для желудочно-кишечных анастомозов в общепринятой точке, расположенной ниже трейтцевой связки, посредине крупной сосудистой аркады. Потом дважды пережимают, пересекают и перевязывают шёлком № 2/0 брыжейку проксимальной части тощей кишки. Поскольку нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки была обширно мобилизована по Кохеру на ранней стадии диссекции и поскольку крючковидный отросток ранее был полностью пересечён, выделение органов ниже уровня ободочной кишки завершается быстро и легко.
Когда тощая кишка будет пересечена, а её брыжейка пережата, пересечена и перевязана под связкой Трейтца, проксимальную часть тощей кишки проводят под верхними брыжеечными сосудами в правую половину живота, и комплекс удаляемых органов извлекают из операционного поля.
В этот комплекс входят дистальная часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, вертикальная и нижняя горизонтальная ветви двенадцатиперстной кишки полностью, а также примерно 10 см проксимальной части тощей кишки. Кроме того, он содержит шейку, головку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальную часть желчных путей. Панкреатикоеюностомию можно выполнить различными способами. Многие из них очень эффективны, относительно редко осложняются подтеканием панкреатического сока и дают низкую летальность.
Мы предпочитаем инвагинировать культю поджелудочной железы в бок тощей кишки. Другие хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, предпочитают выполнять панкреатикоеюностомию, соединяя проток со слизистой оболочкой кишки, также по способу «бок в бок». Мнения о том, следует ли стентировать анастомоз тонкой полиэтиленовой трубкой, всё ещё противоречивы. Здесь же мы будем описывать создание панкреатикоеюноанастомоза «конец в бок» путём инвагинации, причём операция будет включать и наложение соустья между протоком и слизистой оболочкой тощей кишки.
Инвагинационный анастомоз «конец в бок» делают двухрядным: наружный ряд состоит из отдельных узловых швов шёлковой нитью № 3/0, а внутренний непрерывный шов производят синтетическим рассасывающимся материалом № 3/0. Тощую кишку проводят в малый сальник через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, чаще всего в её бессосудистой зоне, лежащей над местом перехода вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки в нижнюю горизонтальную. Сначала создают задний наружный ряд швов. Шёлковые нити № 3/0 проводят через заднюю поверхность поджелудочной железы и затем через тощую кишку.
После проведения всех нитей швы завязывают. Затем производят еюнотомию. Задний внутренний непрерывный герметизирующий шов анастомоза накладывают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0.
В этот внутренний шов захватывают и стенку панкреатического протока.
Если проток имеет нормальную ширину, через его стенку проводят лишь два или три стежка. Если же проток дилатирован, количество сквозных швов через его стенку будет гораздо больше. Таким образом, при данном способе комбинируют инвагинацию и анастомозирование протока со слизистой оболочкой кишечника. После этого накладывают внутренний ряд швов по передней стенке соустья. Его обвивные стежки проходят сверху вниз: хирург вкалывает иглу через капсулу поджелудочной железы и выкалывает её со стороны рассечённой паренхимы органа, а затем прошивает стенку тощей кишки изнутри кнаружи. И вновь несколькими стежками в этот шов инкорпорируют панкреатический проток.
По завершении этого шва создают наружный ряд из одиночных узловых швов шёлком № 3/0 так, чтобы складка стенки тощей кишки была подтянута наверх и укрывала собой анастомоз.
Для этого шёлковые швы проводят через капсулу железы примерно на расстоянии 1 см от анастомоза, а затем через стенку тощей кишки насквозь, присбаривая её, также на расстоянии 1 см от соустья. В результате происходит погружение (инвагинация) конца поджелудочной железы в бок тощей кишки двухрядным швом, также захватывающим панкреатический проток. Это соустье также может быть выполнено по типу «конец в конец». Необходимые для этого условия — относительно малый диаметр культи поджелудочной железы и достаточный размер тощей кишки. Способ наложения такого соустья не отличается от применяемого при анастомозировании «конец в бок».
При создании соустья «проток со слизистой оболочкой» наружный ряд швов такой же, как и при инвагинационной методике. Следующий этап — создание отверстия в стенке тощей кишки, прилегающей к пересечённому панкреатическому протоку. Размеры отверстия должны соответствовать диаметру протока. Анастомоз «проток со слизистой оболочкой» формируют отдельными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью № 5/0. Сначала накладывают швы заднего края, идущие изнутри кнаружи на стороне протока и снаружи внутрь на стороне слизистой оболочки. После проведения нитей всего заднего ряда их завязывают.
Затем хирург должен решить, стентировать ли ему соустье. Мы демонстрируем стент, сделанный из педиатрического зонда для кормления, размером 8 Fr, длиной 8 см, фиксированный одной из лигатур № 5/0, ранее размещённой в заднем ряду анастомоза. Передний ряд одиночных узловых швов соустья «проток со слизистой оболочкой» накладывают синтетическими рассасывающимися нитями № 5/0, проводимыми снаружи внутрь на протоке и изнутри кнаружи на слизистой оболочке тонкой кишки. Наружный передний ряд одиночных узловых швов выполняют шёлком № 3/0 по способу Ламбера.
В заключение упомянем о редкой ситуации, когда у больного очень тонкая, мягкая железа, на разрезе которой не удаётся найти отверстие панкреатического протока. На этот случай предусмотрена операция помещения конца культи поджелудочной железы на глубину 5 см в тощую кишку, фиксируемую циркулярно к телу железы. Для этого необходимо мобилизовать культю поджелудочной железы на расстоянии 5 см и наложить швы-держалки, отступя на 2,5 см от верхнего и нижнего краёв пересечённой поверхности железы. Эти швы-держалки завязывают, а затем проводят внутрь тощей кишки и выкалывают наружу на расстоянии 2,5 см от конца кишки.
Когда швы будут завязаны, поджелудочная железа окажется погружённой внутрь тощей кишки на глубину 5 см. Затем конец тощей кишки фиксируют к телу железы по окружности серией одиночных узловых швов шёлком № 3/0.
На 2-5 см дистальнее панкреатикоеюностомы выполняют гепатикоеюностомию. Этот анастомоз создают одним рядом одиночных узловых швов синтетическими рассасывающимися нитями № 4/0. Выполняют энтеростомию длиной, соответствующей размеру печёночного протока. Задний ряд швов проходит насквозь через стенки соединяемых органов: изнутри кнаружи на тощей кишке и снаружи внутрь на печёночном протоке. После проведения всего ряда нити завязывают. После этого шьют переднюю стенку анастомоза, также завязывая узлы только после наложения всего ряда нитей. Нити проходят снаружи внутрь на тощей кишке и изнутри кнаружи на печёночном протоке.
Финальный анастомоз — дуоденоеюностомия «конец в бок». Если манжета из двенадцатиперстной кишки, оставшаяся на привратнике, не превышает 2 см, тогда сохранять правую желудочную артерию не обязательно (хотя и желательно во всех случаях). Правая желудочная артерия — обычно небольшой сосуд, отходящий от печёночной артерии, — в действительности кровоснабжающая верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев правую желудочную артерию можно найти и сохранить. Дуоденоеюноанастомоз делают двухрядным: внутренний шов — непрерывный, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружную линию одиночных узловых швов делают шёлковой нитью № 3/0.
После проведения всех нитей наружного ряда швов по тыльной стороне анастомоза их завязывают, а на тощей кишке делают отверстие. Иссекают линию скобок на верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Внутренний шов по задней поверхности соустья — непрерывный, герметизирующий, синтетической рассасывающейся нитью № 3/0. Его продолжают по передней стенке анастомоза, используя методику Connell. Дуоденоеюноанастомозирование завершают наружным рядом одиночных узловых швов, шёлковой нитью № 3/0.
При выполнении пилоросохраняющей операции Уиппла удаляют часть верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а также всю нисходящую и нижнюю горизонтальную её ветви вместе с проксимальным отделом тощей кишки. Вместе с ними резецируют головку, шейку и крючковидный отросток поджелудочной железы, желчный пузырь и дистальный отдел желчных путей. Как уже было сказано, реконструкцию после панкреатодуоденальной резекции можно выполнить многими способами, однако мы предпочитаем панкреатикоеюностомию «конец в бок», гепатикоеюностомию «конец в бок» и дуоденоеюностомию «конец в бок».
Многие хирурги предпочитают выполнять классическую операцию Уиппла, при которой привратник не сохраняют, а выполняют половинную резекцию желудка.
Многие хирурги-панкреатологи также считают, что избранным пациентам с опухолями, вовлекающими воротную и/или верхнюю брыжеечную вену (но в остальном пригодными для резекции), следует удалять сегменты этих венозных структур с их реконструкцией. Если опухоль поразила лишь небольшой участок воротной или верхней брыжеечной вены, последние можно частично пережать зажимом Дебейки или Сатинского, а затем иссечь тот небольшой эллипс венозной стенки, в который вросла опухоль. Если эллипс невелик, рану на стенке вены можно закрыть непрерывным обвивным швом синтетической нерассасывающейся нитью № 5/0. Если же иссечённый эллипс относительно большой, тогда зашивание раны «край в край» чревато сужением верхней брыжеечной вены. В этом случае для сохранения нужного диаметра вены можно применить венозную заплату.
У некоторых больных опухоль поражает большой участок вены, поэтому тангенциальная резекция (по касательной) становится неосуществимой. В таких случаях, как правило, необходимо удалить сегмент воротной и/или верхней брыжеечной вены. Если в поражённый сегмент входит селезёночная вена, её можно перевязать и пересечь без последствий. После иссечения сегмента верхней брыжеечной и воротной вен длиной менее 3 см можно наложить прямой анастомоз «конец в конец». Если этот сегмент длиннее 3-4 см, тогда между пересечёнными концами вены потребуется вшивание вставки, лучше всего из участка большой подкожной или ярёмной вены. Реимплантировать селезёночную вену нет необходимости.
Нет единого мнения о том, удлиняет ли срок жизни после панкреатикодуоденэктомии сопутствующая ей ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Некоторые хирурги, оперирующие на поджелудочной железе, считают, что расширенная диссекция забрюшинной клетчатки вместе с лимфатическими узлами, окружающими чревный ствол и ворота печени, увеличивает выживаемость.
Когда мы проводим ретроперитонеальную лимфаденэктомию, мы сначала выполняем классическую операцию Уиппла с резекцией половины желудка, при которой удаляют препилорические и пилорические лимфатические узлы. После этого приступаем к диссекции забрюшинных лимфатических узлов, начиная от медиальной поверхности ворот правой почки, продвигаясь латерально в сторону левой боковой стенки аорты.
Диссекция распространяется от воротной вены сверху до места отхождения нижней брыжеечной артерии снизу. Наш опыт свидетельствует, что забрюшинные лимфатические узлы, содержащие метастазы, обычно лежат в борозде между аортой и полой веной. В ходе диссекции также удаляют ткани, окружающие на 180° верхнюю брыжеечную артерию. Кроме того, удаляют лимфатические узлы вокруг чревного ствола. Диссекцию можно продолжить латерально вдоль печёночной артерии, к воротам печени. Нет единого мнения, увеличивает ли выживаемость такая ретроперитонеальная лимфаденэктомия. Проведённое в одном крупном учреждении проспективное рандомизированное исследование показало, что радикальная лимфаденэктомия из забрюшинного пространства не влияет на выживаемость.
Видео техники и этапов операции Уиппла (панкреатикодуоденэктомии)
