Доступ и ход операции дистальной панкреатэктомии при раке поджелудочной железы
Используют верхнюю срединную лапаротомию. После лапаротомии проводят поиск признаков диссеминации опухоли. Если нет метастазов в печень или диссеминации по брюшине, опухоль обнажают, отсекая сальник от поперечной ободочной кишки. Когда опухоль будет открыта в полости малого сальника, её можно будет захватить рукой и проверить её подвижность.
Нередко такие опухоли растут по направлению к шейке поджелудочной железы. Поэтому необходимо обнажить верхнюю брыжеечную и воротную вены, чтобы убедиться в том, что опухоль не врастает в эти структуры.
Мобилизуют нижний край шейки поджелудочной железы, находят верхнюю брыжеечную вену. Последнюю осторожно отделяют тупым путём от задней поверхности шейки поджелудочной железы. Воротную вену находят путём препарирования циркулярной площадки вокруг верхней границы шейки поджелудочной железы. После её идентификации области диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены соединяют и проводят за шейкой железы малый дренаж Пенроуза.
Вслед за этим хирург должен убедиться, что опухоль не поражает чревный ствол и печёночную артерию. Необходимо выделить короткий сегмент селезёночной артерии около места его отхождения от чревного ствола на расстоянии, позволяющем перевязать и пересечь его. После того, как станет ясно, что эти структуры не поражены опухолью, операцию продолжают.
Отсечение сальника от поперечной ободочной кишки продолжают по направлению к селезёночному углу толстой кишки вплоть до полной его мобилизации. Селезёночный левый угол толстой кишки оттягивают книзу. В этот момент сальник рассекают спереди от ворот селезёнки между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0.
Затем селезёнку мобилизуют из забрюшинного пространства путём рассечения брюшинных связок с латеральной и задней поверхностями селезёнки. Обычно это можно сделать без большой кровопотери. Во время диссекции и мобилизации хвоста железы хирург должен убедиться в том, что левый надпочечник, прилегающий к хвосту поджелудочной железы, не повреждён. Кровотечение из левого надпочечника иногда трудно остановить.
При врастании опухоли в селезёночную вену, приводящем к её тромбозу и спленомегалии, либо при больших размерах опухоли хирургу может понадобиться найти селезёночную артерию около её отхождения от чревного ствола и перевязать её до начала мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он перевязывает именно селезёночную, а не печёночную артерию. Идентификация селезёночной артерии может быть трудна, поскольку очень часто она уходит за поджелудочную железу сразу же после отхождения от чревного ствола, и единственная крупная артерия над верхним краем поджелудочной железы — печёночная артерия.
Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы продолжают мобилизовать. Если обнаруживают, что нижняя брыжеечная вена проходит через опухоль по направлению к селезёночной вене, её можно пересечь между зажимами и перевязать шёлком № 2/0. Если же нижнюю брыжеечную вену можно сохранить без особых трудностей, это следует сделать, хотя при необходимости её можно перевязать без последствий. Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы до шейки, следует перевязать и пересечь селезёночную артерию — если это не было сделано ранее.
Напомним вновь о необходимости нахождения печёночной артерии в том месте, где она отходит от чревного ствола, до начала тройного лигирования и пересечения селезёночной артерии.
Когда селезёночная артерия будет пересечена, можно будет найти селезёночную вену там, где она лежит под шейкой поджелудочной железы. Её пережимают, пересекают и лигируют трижды. Затем пересекают шейку железы электроножом. Всю линию среза шейки поджелудочной железы нужно отправить для экстренного гистологического исследования с целью исключения наличия опухолевой ткани по границе пересечения органа.
В проксимальной культе железы следует найти панкреатический проток. После дистальной панкреатэктомии кожные панкреатические свищи возникают гораздо чаще, чем после операции Уиппла. Вероятность образования свища может быть минимальной, если панкреатический проток будет найден и перевязан нитью.
Культю поджелудочной железы закрывают двумя рядами одиночных узловых швов из синтетических рассасывающихся нитей № 3/0. Первый ряд — перекрывающие горизонтальные матрацные швы, а второй ряд — восьмиобразные швы. К культе поджелудочной железы подводят две дренажные трубки из силиконового пластика, подключённые к закрытой аспирационной системе. Специфическую лимфаденэктомию во время дистальной панкреатэктомии, как правило, не выполняют. Однако вместе с опухолью удаляют большой объём прилежащих тканей, особенно из забрюшинного пространства, чтобы быть уверенным в отсутствии раковой ткани по тыльной границе резекции.
Иногда дистальную панкреатэктомию можно выполнить даже при врастании опухоли в чревный ствол. Если хороший кровоток в печёночной артерии обеспечен гастродуоденальными артериями через коллатерали с верхней брыжеечной артерией, тогда резекция возможна. О коллатеральном кровообращении может свидетельствовать предоперационная ангиограмма либо операционные находки: сохранение пульса на печёночной артерии дистальнее гастродуоденальной артерии после пережатия чревного ствола. Резекция включает дистальную панкреатэктомию, спленэктомию, удаление чревного ствола и проксимальной части печёночной артерии.
Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
