Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы
Если при обследовании больного с периампулярным раком обнаружено, что опухоль неудалима или диссеминирована, показано выполнение обходных анастомозов двенадцатиперстной кишки и желчных путей, а также химическая спланхнэктомия. В наши дни такая ситуация возникает гораздо реже, чем раньше.
Использование тонкослойной трёхмерной РКТ привело к тому, что большинство больных с нерезектабельными опухолями можно выявить без эксплоративной лапаротомии и подвергнуть паллиативному лечению различными терапевтическими методами. Тем не менее иногда всё ещё возникают ситуации, когда неудалимую опухоль обнаруживают во время операции.
Даже если такому больному проводили декомпрессию желчных протоков до операции (эндоскопическую или чрескожную), ему всё равно следует сформировать обходной желчный анастомоз, чтобы исключить необходимость установки эндопротеза или чрескожного желчного стента. Кроме того, хотя и остаются некоторые разногласия о том, нужно ли создавать обходной анастомоз двенадцатиперстной кишки во всех подобных случаях, мы считаем гастроеюностомию обязательной.
На основании большого количества исследований можно прийти к заключению о том, что больные, которым не выполнили гастроеюностомию, в 15-20% случаев нуждаются в повторной операции для создания анастомоза в обход двенадцатиперстной кишки. Кроме того, большинство авторов сообщают, что дополнение обходных желчных анастомозов гастроеюностомией не приводит к существенному увеличению летальности и не отягощает послеоперационное течение.
Если гастроеюноанастомоз не будет выполнен, последующая дуоденальная непроходимость возникнет на поздних стадиях развития опухоли, когда больной не сможет перенести повторную операцию вследствие дистрофии. По этим причинам мы считаем, что обходной желчный и гастроеюнальный анастомозы следует формировать одновременно. В заключение отметим, что, кроме непроходимости желчных путей и двенадцатиперстной кишки, больных с неудалимым периампулярным раком беспокоят выраженные боли в эпигастральной области и спине.
Поэтому мы обычно приветствуем выполнение химической спланхнэктомии. Проспективное рандомизированное исследование свидетельствует о том, что химическая спланхнэктомия 50% спиртом снижает или предупреждает боли в спине и эпигастральной области, возникающие на поздних стадиях болезни.
