а) Показания для лапароскопической фундопликации:
- Абсолютные показания: упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера.
- Противопоказания: предшествующие абдоминальные операции.
- Альтернативные операции: обычный открытый доступ.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни.
- Подготовка пациента: предоперационная дилятация стриктур.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Временная дисфагия
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки, блуждающею нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)
- Переход к открытой операции
- Интраоперационная эндоскопия
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Доступ. Полукруглое расположение троакаров вокруг мечевидного отростка грудины в верхнем отделе живота.
ж) Этапы лапароскопической фундопликации:
- Расположение троакаров
- Рассечение брюшины
- Мобилизация терминального отдела пищевода
- Скелетизация большой кривизны желудка
- Проведение ленты вокруг пищевода и закрытие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Формирование дорзальной складки дна желудка
- Формирование вентральной складки дна желудка
- Сшивание фундопликации
- Фундопликация по Тупе
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: соблюдайте особую осторожность в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, которая может отходить от левой желудочной артерии.
- Толстый (40 Fr) назогастральный зонд или гастроскоп вводится только перед формированием манжетки.
- Манжетка может быть полной (то есть, циркулярной) или частичной (180°, 270°).
- Операция может сочетаться с закрытием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
и) Меры при специфических осложнениях. Повреждение селезенки, если большая кривизна скелетирована неадекватно (попытайтесь выполнить консервативный гемостаз, если его недостаточно, показана спленэктомия).
к) Послеоперационный уход после лапароскопической фундопликации:
- Медицинский уход: удалите дренаж на 1-й или 2-й день.
- Возобновление питания: с первого дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя.
л) Оперативная техника лапароскопической фундопликации:
- Расположение троакаров
- Рассечение брюшины
- Мобилизация терминального отдела пищевода
- Скелетизация большой кривизны желудка
- Проведение ленты вокруг пищевода и закрытие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Формирование дорзальной складки дна желудка
- Формирование вентральной складки дна желудка
- Сшивание фундопликации
- Фундопликация по Туле
1. Расположение троакаров. Наилучшее расположение троакаров - вдоль дуги окружности с центром у мечевидного отростка грудины. В крайнем правом положении у края реберной дуги вводится печеночный ретрактор, зажим Бэбкока для захватывания желудка - по левому краю реберной дуги, посередине на два поперечных пальца выше пупка - порт для камеры. С обеих сторон от средней линии располагаются рабочие порты для хирурга. Используются троакары 10 мм.
2. Рассечение брюшины. После введения печеночного ретрактора и смещения левой доли печени в краниальном направлении, большая кривизна желудка захватывается зажимом Бэбкока и отводится ассистентом латерально. Через два рабочих порта вводятся ножницы и атравматичный зажим. Первый этап состоит в рассечении брюшины для обнажения пищевода.
3. Мобилизация терминального отдела пищевода. После обнажения пищевод тупо мобилизуется маленькими тупферами, в том числе и сзади. Во время этой процедуры обнаруживаются и предохраняются стволы блуждающих нервов и нерв Латарже. Слой для диссекции лежит поверхностнее этих нервов.
4. Скелетирование большой кривизны желудка. Затем следует скелетизация по большой кривизне на протяжении 6-8 см. Это обычно выполняется ультразвуковыми ножницами или эндоклипсами. Особое внимание здесь нужно уделить профилактике повреждения селезенки. Если дно очень подвижно, то можно обойтись без диссекции этих сосудов, все же, большая кривизна желудка должна быть мобилизована достаточно, чтобы можно было выполнить фундопликацию без натяжения.
5. Проведение ленты вокруг пищевода и закрытие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. После полной мобилизации пищевода за него тупо проводится резиновая полоска или гибкий ретрактор, изогнутый в форме крючка, чтобы сместить орган краниально. Теперь дорзально обнажаются ножки диафрагмы, которые выделяются и подготавливаются для сшивания.
При отведении пищевода кверху и латерально ножки диафрагмы постепенно соединяются вместе швами, которые захватывают всю толщу мышцы. Для достаточного сужения пищеводного отверстия должно хватить трех швов. Ширину просвета можно подтвердить интраоперационной эндоскопией или введением бужа 40 Fr. Авторы используют в качестве шовного материала нерассасывающиеся плетеные нити 2-0.
6. Формирование дорзальной складки дна желудка. После завершения герниорафии пищеводного отверстия дорзальная складка из дна проводится позади мобилизованной кардии. Эта складка «сморщивается» по печеночным нервным ветвям на малой кривизне (то есть, ваготомия желудка не только избыточна, но и опасна вследствие риска последующего смещения манжетки или феномена телескопа).
7. Формирование вентральной складки дна желудка. После фиксации дорзальной складки зажимом Бэбкока формируется вентральная складка, которая проводится вокруг терминального отдела пищевода спереди от кардии. Она должна быть свободной, оставляя пищеводное отверстие достаточно широким, чтобы легко пропускать между стенкой пищевода и манжеткой из дна закрытый зажим Бэбкока. Адекватное и неизбыточное сужение просвета можно подтвердить с помощью интраоперационной гибкой эндоскопии.
8. Сшивание фундопликации. Когда обе части манжетки надежно размещены перед кардией, они соединяются двумя или тремя нерассасывающимися швами 2-0. При этом самый верхний и самый нижний шов захватывают также стенку пищевода, чтобы избежать соскальзывания манжетки. Была показана эффективность экстракорпорального завязывания узлов, которое подразумевает опускание узла зажимом Бэбкока (а).
Экстракорпоральная техника вязания узлов включает формирование узла вне брюшной полости, проведение концов нити в отверстия браншей зажима Бэбкока и опускание узла до манжетки зажимом (б). Затем закрытые бранши раскрываются над узлом, натягивая нить и затягивая узел. Обычно для надежной фиксации швов требуется три-четыре узла (в).
9. Фундопликация по Тупе. Частичную фундопликацию по Тупе можно выполнить как альтернативу при сниженной подвижности пищевода. Часть желудка также проводится позади пищевода и фиксируется к ножкам диафрагмы нерассасывающимися швами. Верхушка дна пришивается к правой стенке пищевода, а дистальная часть дна - к левой стенке пищевода.
