з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Планируйте введение катетера таким образом, чтобы точка выхода из туннеля Витцеля и отверстие на брюшной стенке после ушивания брюшной полости легко сопоставлялись и могли лежать друг над другом, даже без швов.
- Баллонный катетер лучше защищен от выталкивания, чем простой катетер.
- Не выбирайте катетер со слишком маленьким диаметром, толстые трубки закупориваются гораздо реже.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Подозрение на несостоятельность требует рентгеноконтрастного исследования через свищевой ход.
- Полное выталкивание катетера: в раннем послеоперационном периоде чрескожное введение рискованно или невозможно вследствие нестабильности свищевого хода.
к) Послеоперационный уход после гастростомии:
- Медицинский уход: послеоперационное подтверждение положения и свободного оттока с помощью вводимого через катетер контрастного вещества.
- Возобновление питания: после подтверждения правильного положения трубки, начните энтеральное питание на 3-й день с небольшого, постепенно возрастающего объема чая, затем переходите к адекватному энтеральныму питанию - Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания
л) Оперативная техника гастростомии по Витцелю:
- Кожный разрез
- Стенка желудка/швы-держалки
- Введение катетера
- Экстраперитонизация
1. Кожный разрез. Эндоскопическая гастростомия невозможна в редких случаях (обширные опухоли, нарушение целостности пищевода, химические ожоги, стриктуры). В таких случаях желудочный свищ можно наложить в ходе открытой или лапароскопической операции. Гастростомия по Витцелю наиболее известная операция, и здесь будет описано именно это вмешательство. Кожный разрез - верхнесрединный, реже подреберный разрез.
2. Стенка желудка/швы-держалки. Чтобы наметить границы формирования туннеля после обнажения желудка, на его переднюю стенку накладываются четыре шва-держалки.
3. Введение катетера. Толстостенная резиновая трубка вводится чрескожно, укладывается между швами, наложенными на стенку желудка, и погружается в туннель отдельными серозно-мышечными швами (а). В стенке желудка у конца трубки с помощью диатермии выполняется небольшой разрез, через который трубка вводится в желудок (б).
Следует быть внимательным, чтобы просечь все слои стенки желудка, включая слизистую, что гарантирует точное внутрипросветное введение трубки в желудок. Затем стенка желудка полностью сшивается над трубкой отдельными серозно-мышечными швами (в).
4. Экстраперитонизация. Место выхода катетера на желудке фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами, чтобы закрыть его со всех сторон брюшиной. Это препятствует ретроградному вытеканию желудочного сока и питательных составов через туннель Витцеля в брюшную полость. Чтобы предотвратить выталкивание катетера после закрытия брюшной стенки, он фиксируется к коже нерассасывающимися швами.