Язвенный колит (ЯК) - разновидность идиопатических воспалительных заболеваний толстой кишки - это сложное хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся рецидивирующим и перемежающимся воспалением с изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки.
Отсутствие специфической причины заболевания обусловливает неспецифический характер лечения. Оперативное лечение в целом эффективно, хотя полностью не устраняет функциональные нарушения. Около 30-40% больных ЯК на определенном этапе требуется хирургическое вмешательство.
а) Эпидемиология язвенного колита:
• Ежегодная заболеваемость в западных странах: 5-16 новых случаев на 100000. Возраст начала заболевания, как правило, от 15 до 45 лет. Распространенность: 50-220 случаев на 100000 в популяции с семейными, географическими, этническими и расовыми особенностями.
Употребление никотина может оказать на течение ЯК благоприятный эффект (в противоположность болезни Крона). У 50% больных заболевание относительно бессимптомное, легкие симптомы отмечаются у 30%, умеренная и тяжелая симптоматика - у 20% больных.
Несмотря на периоды полной ремиссии, кумулятивная вероятность безрецидивного течения составляет около 20% через 2 года, < 5% - через 10 лет после начала заболевания.
• Риск развития рака: 5% через 10 лет, увеличивается на 1-2% с каждым годом, около 15-25% через 20 лет. Средний риск развития рака при имеющейся дисплазии составляет 20%, при тяжелой дисплазии или наличии DALM (изменения, ассоциированные с дисплазией, или опухоль) - 40-50%.
• Скрининг рака: при регулярном выполнении колоноскопии рак выявляется у 2% больных; у 25% больных ЯК признаки дисплазии отсутствуют за исключением участков слизистой, расположенных непосредственно рядом с опухолью; у 18% больных рак выявляют ранее, чем через 8 лет от начала заболевания.
б) Симптомы язвенного колита:
• Тяжесть заболевания, частота обострений и ремиссий вариабельны: диарея, слизь и кровь в кале, императивные позывы/недержание, тенезмы. Системные эффекты, связанные с длительностью заболевания или фульминантным течением: анемия, анорексия, мальнутриция/потеря веса, задержка роста, общая слабость, боли в животе, лихорадка.
• Внекишечные проявления, связанные с активностью заболевания в толстой кишке (15-25% больных): периферический артрит (15-20%), кожные изменения (гангренозная пиодермия, узловая эритема), эписклерит, гиперкоагуляция.
• Несвязанные с активностью заболевания в толстой кишке: анкилозирующий спондилит и сакроилиит (1-6%), гепатобилиарная болезнь (перихолангит, первичный склерозирующий холангит 3-5%), глазные болезни (передний увеит, ирит), кардиальные осложнения (перикардит), гиперкоагуляция.
• Осложнения: массивное кровотечение, токсический мегаколон (5%), перфорация (может быть замаскированной на фоне стероидов), злокачественное перерождение.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при тяжелом остром колите. Установлено значительное количество газа в толстой и тонкой кишке без остатков фекалий.
Поперечно-ободочная кишка расширена, на шероховатом крае слизистой оболочки гаустры отсутствуют.
При гистологическом исследовании препарата, полученного после колэктомии, обнаружены ранние проявления токсического мегаколона:
1 — поперечно-ободочная кишка; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — шероховатый неровный край слизистой оболочки; 4 — сигмовидая кишка; 5 — печеночный изгиб
в) Дифференциальный диагноз:
• Болезнь Крона, недетерминированный колит (7-15%), ишемический колит, дивертикулит, инфекционный колит (включая псевдомембранозный С. difficile-ассоциированный колит), колит, вызванный ЗППП (например, венерический лимфогранулематоз, гонорея), лучевой проктит, СРК.
г) Патоморфология язвенного колита
Макроскопическое исследование:
• Сливное воспаление, начинающееся от зубчатой линии и распространяющееся в проксимальном направлении, с четкой демаркацией между пораженным дистальным сегментом толстой кишки и ее интактным проксимальным сегментом или панколит.
• Язвы в дистальном сегменте подвздошной кишки, возникающие у 10% больных с панколитом (ретроградный илеит).
• Отечная, гиперемированная и очень ранимая слизистая, большие эрозии и язвы слизистой, края которых могут пролабировать в просвет с формированием псевдополипов.
• Хроническое поражение сегмента толстой кишки с утратой гаустрации, укорочением кишки, уплощением стенки, которая приобретает вид ригидной трубки («дистрофический колит»).
• Рак, развивающийся при ЯК, зачастую не выглядит как опухоль!
Микроскопическое исследование:
• Поверхностное острое (нейтрофилы) или хроническое (лимфоциты) воспаление, ограниченное слизистой или подслизистым слоем (за исключением токсической дилатации).
• Крипт-абсцессы, полнокровие, геморрагии (острые эпизоды), нарушение архитектоники крипт (ветвление, укорочение, утрата параллельной ориентации желез), метаплазия клеток Панета, инфильтрация собственной пластинки мононуклеарами (хроническое заболевание).
• Внимание: совпадение морфологической картины с болезнью Крона наблюдается в 7-15% случаев (недетерминированный колит). Относительная интактность прямой кишки: «дистрофический проктит», последствия лечения (клизмы со стероидами).
а, б - тяжелый язвенный колит. Контактное кровотечение (стадия II по Барону) (а). Диффузное изъязвление (б). Колоноскопия
в - обширные язвенные изменения, отек, застойные складки со спонтанным и контактным кровотечением (стадия III по Барону). Колоноскопия
г - тяжелый язвенный колит: слизистая оболочка практически полностью утрачена. Колоноскопия.
д) Обследование при язвенном колите
Необходимый минимальный стандарт:
• Ригидная ректоромано- или фибросигмоидоскопия: достаточна для установления диагноза, показана перед всеми плановыми операциями для выявления возможного рака прямой кишки (так как это может изменить лечебную тактику).
• Колоноскопия: «золотой» стандарт определения распространенности и активности заболевания, однако при остром течении заболевания повышает риск перфорации.
• Обследование один раз (дважды) в год, не позднее семи лет от начала заболевания.
• Посев кала, яйца глист, токсины С. difficile => выявление специфических инфекционных этиологических факторов.
• Экстренная госпитализация: обзорная рентгенография органов брюшной полости => исключение перфорации или дилатации толстой кишки >6 см (1,5 позвонка) для поперечно-ободочной кишки или >12 см для слепой кишки.
• Внимание: диаметр кишки не является точным предиктором риска перфорации.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): состояние слизистой, укорочение кишки, стриктуры; исследование противопоказано при остром течении заболевания (может усугубить ситуацию при токсической дилатации).
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, имеется риск перфорации.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: роль в настоящее время не определена, могут быть полезны для выявления свищей или характерной картины чередования пораженных и непораженных сегментов, оценки активности процесса, дифференциальной диагностики между болезнью Крона и ЯК.
• Капсульная эндоскопия: не показана.
• Маркеры: тест на перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (пАНЦА, p-ANCA) положителен в 60-80% случаев при ЯК; определение антител к Saccharomyces cerevisae (ASCA) дает отрицательный результат (при болезни Крона положительный в 60% случаев); значение маркеров остается спорным.
Острый язвенный колит с образованием язв в дистальном отделе. Обнаружены сливающиеся мелкие язвы, резкий переход к нормальной слизистой оболочке в нижних отделах нисходящей ободочной кишки.
Клизма без предварительной подготовки.
е) Классификация:
• Проктит или проктосигмоидит (45-60%), колит левых отделов (дистальнее селезеночного изгиба), распространенный колит (вовлечение поперечно-ободочной кишки), панколит (20%).
• Малые формы ЯК (?): микроскопический колит, колит при коллагенозах.
ж) Лечение без операции язвенного колита:
Принцип: контроль симптомов, подавление активности, поддержание ремиссии.
• Антидиарейные/спазмолитические препараты (противопоказаны при обострении: могут усугубить токсическую дилатацию).
• Клизмы с кортикостероидами или салицилатами 5-ASA (месаламин, олсалазин, сульфасалазин) при ограниченном процессе (проктит, колит левых отделов) или хронический «резервуарит».
• Пероральные салицилаты, преднизолон при легком и умеренно выраженном ЯК для поддержания ремиссии у 75-80% больных.
• Госпитализация, внутривенные стероиды или АКТГ, внутривенная нутритивная поддержка, инфузионная терапия при тяжелых формах с системными симптомами и проявлениями.
• Циклоспорин А, азатиоприн или 6-меркаптопурин для индукции и поддержания ремиссии (лечение в течение 3-6 месяцев для определения эффективности).
• Новые препараты: никотин, талидомид или инфликсимаб.
• Антибиотики не показаны, за исключением случаев фульминантного/токсического колита.
а - Язвенный колит в прямой кишке. Прямая кишка сужена, имеет трубчатую форму (показана толстой стрелкой). Плотность подслизистого слоя равна плотности жидкости (тонкая стрелка), создает эффект «пристеночного расслоения».
Компьютерная томография выполнена на уровне мочевого пузыря и семенных пузырьков
б - Поперечно-ободочная кишка при язвенном колите: поперечно-ободочная кишка имеет трубчатую форму; в области печеночного изгиба стенка кишки утолщена (показано стрелками). Компьютерная томография.
з) Операция при язвенном колите
Показания:
• Жизнеугрожающие осложнения: фульминантный колит, токсический мегаколон, перфорация толстой кишки, массивное кровотечение. Отсутствие ответа на лечение или ухудшение состояния в течение 3-5 дней консервативной терапии.
• Озлокачествление: выявленный рак, дисплазия любой (низкой, высокой) степени, стриктура, канцерофобия. Внимание: чтобы избежать облучения тонкокишечного резервуара, при раке прямой кишки показана неоадъювантная, а не послеоперационная химиолучевая терапия!
• Рефрактерное течение заболевания: неудача или побочные эффекты консервативной терапии, зависимость от стероидов, неприемлемое качество жизни.
Хирургический подход:
• Цель: излечение заболевания и/или устранение последствий токсического действия лекарственных средств, реконструкция с низким уровнем осложнений и высоким качеством жизни, минимизация осложнений и летальности.
• Хирургический принцип - комбинация хирургических методов: 1) устранение заболевания => 2) реконструкция => 3) протекция => 4) завершение лечения.
Экстренное/срочное хирургическое вмешательство:
• Колэктомия с концевой илеостомой (т.е. с сохранением прямой кишки без тазовой диссекции) у больных с высоким операционным риском. Полное удаление (т.е. колпроктэктомия с реконструкцией и отключением) приемлема только у отобранных больных.
• Стомы по Торнболлу: формирование отключающей илеостомы и формирование колостомы (трансверзо- или сигмо-) на уровне кожи для декомпрессии толстой
• кишки при токсическом мегаколоне - имеет в большей степени исторический, чем практический интерес.
Плановое хирургическое вмешательство:
• Наиболее распространенная тактика: проктоколэктомия, J-образный тонкокишечный резервуар с илеоанальным анастомозом (с/без временной илеостомы). Обязательные критерии для выбора одноэтапного лечения: безупречный анастомоз без натяжения, нормальный нутритивньш статус, отсутствие иммуносупрессивной терапии (стероиды, инфликсимаб и т.д.).
• Внимание: после одноэтапного лечения пациенты тяжелее адаптируются к учащению стула, императивным позывам и худшему контролю дефекации, чем пациенты после двухэтапного лечения!
• Менее распространенный подход: колпроктэктомия с концевой илеостомой или континентной илеостомой.
• Редко выполняемая операция: колэктомия/илеоректальный анастомоз у отдельных пациентов (частично сохраненная прямая кишка обеспечивает лучшую адаптационную способность).
и) Результаты лечения язвенного колита:
• Срочная колэктомия: снижение летальности с 30% до 1%. Оставление прямой кишки при массивном кровотечении => продолжающееся кровотечение у 10-12% больных.
• Плановые операции: летальность - 1%, удовлетворительный результат (4-8 дефекаций в день) - 90-95% случаев.
• Осложнения: ТКН (15-35%), раневая инфекция (5-6%), кровотечение (4%), несостоятельность с/без тазового сепсиса (4-10%), формирование абсцесса, свищей (параректальных, резервуарно-влагалищных); осложнения, связанные с илеоанастомозами: эпизоды резервуарита у 20-50%, воспаление АПЗ в культе прямой кишки (ЯК-ассоциированные патологические изменения оставшегося сегмента прямой кишки), дисплазия АПЗ.
• Необходимость удаления резервуара возникает в 3-10% случаев. Половая дисфункция у мужчин отмечается в 1-3%, диспареуния - в 5-15%, снижение фертильности - в 25-40% случаев.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Срочная операция - планирование последующих вмешательств после полного восстановления физического и нутритивного статуса.
• Плановая операция: закрытие илеостомы через 6 недель или более при отсутствии клинических и рентгенологических («резервуарография») признаков несостоятельности и отмене стероидов.
• В отдаленном периоде: противодиарейные препараты и клетчатка. Рутинное ежегодное (или дважды в год) обследование: эндоскопия резервуара и биопсия АПЗ при необходимости. Информирование больного о симптомах «резервуарита» и их лечении.
