МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Дисфункция континентного резервуара по Коку - причины, признаки, лечение

Континентная илеостома остается одним из вариантов пластической операции (редко применяемой после введения в практику ИРА с тонкокишечным резервуаром) у пациентов, не являющихся кандидатами на ИРА, либо в тех случаях, когда операция по формированию резервуара оказалась безуспешной, либо по каким-то другим соображениям в пользу формирования постоянной концевой илеостомы. Континентная илеостома состоит из внутреннего резервуара, снабженного клапаном, препятствующим подтеканию стула из стомы, сформированной на уровне кожи. Резервуар опорожняется несколько раз в день с помощью введения катетера через стому.

Изобретенная в 1969 году доктором Нильсом Коком, континентная илеостома в дальнейшем претерпела несколько модификаций, разработаны также и альтернативные методы:
• 1969 г. - резервуар по Коку.
• 1984 г. - резервуар по Барнетту (BCIR [Barnett continent intestinal reservoir]).
• 2002 г. - Т-резервуар (Kaiser).

В первых двух вариантах клапанный механизм основан на использовании инвагинированного сегмента тонкой кишки. Парадоксально, что инвагинация, в обычных условиях рассматриваемая как патологическое состояние, при континентной илеостоме формируется специально. С течением времени данная конструкция запускает естественный механизм дезинвагинации, что проявляется обычно в раннем (в течение года) или позднем (после 15-20 лет) периоде существования континентной илеостомы:
• Дезинвагинация по оси наружу через апоневроз => пролапс стомы, подтекание кишечного содержимого.
• Дезинвагинация по оси в сторону брюшной полости: расправление сложенного сегмента и его перегиб => подтекание кишечного содержимого и трудности с интубацией.

а) Эпидемиология. Редко.

б) Симптомы дисфункции континентного резервуара:
• Хроническая дисфункция: подтекание кала, отхождение газов, трудности с катетеризацией резервуара, пролапс стомы. Вторичные симптомы раздражения кожи вокруг стомы.
• Острая дисфункция: внезапно взникшая невозможность катетеризации работающего резервуара => обтурированная петля тонкой кишки, ТКН => риск разрыва резервуара.

в) Дифференциальный диагноз:
• Воспаление континентного резервуара.
• Свищ клапана резервуара.

Континентный кишечный резервуар

г) Патоморфология. Такая же, как описано выше: укорочение работающего сегмента клапана.

д) Обследование при дисфункции континентного резервуара по Коку

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: соответствующие обстоятельства и симптомы.
• Клиническое обследование: резервуароскопия, трудности в прохождении клапана?
• Резервуарит? Травмированный клапанный сегмент? Видимые свищевые отверстия?
• Рентгенография: резервуарография или КТ резервуарография (3D реконструкция).

Дополнительные исследования (необязательные):
• Анализ кала: токсин С. difficile, посевы (включая грибки).
• Пассаж контраста по тонкой кишке: оценка длины оставшейся тонкой кишки.

е) Классификация:
• Преходящая или прогрессирующая дисфункция резервуара по Коку.
• Дисфункция клапана или резервуара.
• Нарушение функции резервуара: система, «засорившаяся» из-за нарушений в диете, неадекватной интубации, перегиба катетера для интубации.
• Патоморфологические изменения резервуара: болезнь Крона, подтекание, свищ, хронический резервуарит.

Дисфункция резервуара по Коку
Дисфункция резервуара по Коку из-за дезинвагинации клапана

ж) Лечение без операции дисфункции кишечного резервуара по Коку:
• Оптимизация графика интубации.
• Попытка антибиотикотерапии => подавление резервуарита.

з) Операция при дисфункции континентного резервуара по Коку:

Показания:
• Хроническая дисфункция резервуара по Коку.
• Остро возникшая невозможность интубации.
• Необходимость «небольшой вспомогательной» операции.

Т-кишечный резервуар
Т-кишечный резервуар (интраоперационное фото и резервуарограмма)

Хирургический подход:

1. Невозможность интубации:
• Экстренная декомпрессия резервуара: введение в стому тонкого ригидного ректоскопа и проведение его в резервуар для декомпрессии => проведение через ректоскоп соответствующей трубки, а затем по ней трубки большего диаметра.
• Распространенная ошибка: проведение только назогастрального зонда вследствие предположения, что отсутствие отделяемого является результатом ТКН, а не дисфункции клапана. Проведение трубки большого диаметра обязательно!

2. Варианты при хронической дисфункции резервуара по Коку:
• Ограниченная ревизия.
• Выделение существующего клапана => ротация резервуара и формирование нового инвагинированного клапана.
• Конверсия резервуара по Коку в Т-резервуар.
• Укорочение работающего, но имеющего перегиб, сегмента с клапаном.
• Удаление резервуара с формированием концевой илеостомы.

3. «Небольшие вспомогательные» операции:
• Стриктура стомы, сформированной на уровне кожи => стриктуропластика.
• Избыточная слизистая в области стомы => инфракрасная коагуляция, формалиновая аблация, хирургическое удаление.
• Дилатация при стриктуре сегмента с клапаном.

и) Результаты лечения дисфункции континентного кишечного резервуара:
• Формирование континентной илеостомы требует больше времени и трудозатрат, но оправдано: большинство больных убеждено в преимуществах наложения континентной колостомы => они скорее перенесут несколько операций, чем откажутся от возможности не носить калоприемник. Высокая частота периоперационных осложнений (например, несостоятельность или образование наружных кишечных свищей в 10-15% случаев) обусловливает необходимость тщательного отбора больных и документации об информированном согласии пациента для минимизации риска судебных исков.

к) Наблюдение. Регулярная оценка функциональных результатов операции. САТК.

- Также рекомендуем "Токсический мегаколон - причины, признаки, лечение"

Оглавление темы "Заболевания толстой кишки":
  1. Язвенный колит (ЯК) - причины, признаки, лечение
  2. Болезнь Крона (терминальный илеит) - причины, признаки, лечение
  3. Кишечные резервуары - классификация, последствия формирования, обследование
  4. Плюсы и минусы толстокишечного резервуара (J-образного)
  5. Плюсы и минусы тонкокишечного J-образного резервуара
  6. Плюсы и минусы континентной стомы (Т-резервуара, резервуара по Коку, континентного кишечного резервуара по Барнетту)
  7. Воспаление тонкокишечного J-образного резервуара - резервуарит
  8. Дисфункция континентного резервуара по Коку - причины, признаки, лечение
  9. Токсический мегаколон - причины, признаки, лечение
  10. Толстокишечная обструкция - причины, признаки, лечение
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.