МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Дисфункция континентного резервуара по Коку - причины, признаки, лечение

Континентная илеостома остается одним из вариантов пластической операции (редко применяемой после введения в практику ИРА с тонкокишечным резервуаром) у пациентов, не являющихся кандидатами на ИРА, либо в тех случаях, когда операция по формированию резервуара оказалась безуспешной, либо по каким-то другим соображениям в пользу формирования постоянной концевой илеостомы. Континентная илеостома состоит из внутреннего резервуара, снабженного клапаном, препятствующим подтеканию стула из стомы, сформированной на уровне кожи. Резервуар опорожняется несколько раз в день с помощью введения катетера через стому.

Изобретенная в 1969 году доктором Нильсом Коком, континентная илеостома в дальнейшем претерпела несколько модификаций, разработаны также и альтернативные методы:
• 1969 г. - резервуар по Коку.
• 1984 г. - резервуар по Барнетту (BCIR [Barnett continent intestinal reservoir]).
• 2002 г. - Т-резервуар (Kaiser).

В первых двух вариантах клапанный механизм основан на использовании инвагинированного сегмента тонкой кишки. Парадоксально, что инвагинация, в обычных условиях рассматриваемая как патологическое состояние, при континентной илеостоме формируется специально. С течением времени данная конструкция запускает естественный механизм дезинвагинации, что проявляется обычно в раннем (в течение года) или позднем (после 15-20 лет) периоде существования континентной илеостомы:
• Дезинвагинация по оси наружу через апоневроз => пролапс стомы, подтекание кишечного содержимого.
• Дезинвагинация по оси в сторону брюшной полости: расправление сложенного сегмента и его перегиб => подтекание кишечного содержимого и трудности с интубацией.

а) Эпидемиология. Редко.

б) Симптомы дисфункции континентного резервуара:
• Хроническая дисфункция: подтекание кала, отхождение газов, трудности с катетеризацией резервуара, пролапс стомы. Вторичные симптомы раздражения кожи вокруг стомы.
• Острая дисфункция: внезапно взникшая невозможность катетеризации работающего резервуара => обтурированная петля тонкой кишки, ТКН => риск разрыва резервуара.

в) Дифференциальный диагноз:
• Воспаление континентного резервуара.
• Свищ клапана резервуара.

Континентный кишечный резервуар

г) Патоморфология. Такая же, как описано выше: укорочение работающего сегмента клапана.

д) Обследование при дисфункции континентного резервуара по Коку

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: соответствующие обстоятельства и симптомы.
• Клиническое обследование: резервуароскопия, трудности в прохождении клапана?
• Резервуарит? Травмированный клапанный сегмент? Видимые свищевые отверстия?
• Рентгенография: резервуарография или КТ резервуарография (3D реконструкция).

Дополнительные исследования (необязательные):
• Анализ кала: токсин С. difficile, посевы (включая грибки).
• Пассаж контраста по тонкой кишке: оценка длины оставшейся тонкой кишки.

е) Классификация:
• Преходящая или прогрессирующая дисфункция резервуара по Коку.
• Дисфункция клапана или резервуара.
• Нарушение функции резервуара: система, «засорившаяся» из-за нарушений в диете, неадекватной интубации, перегиба катетера для интубации.
• Патоморфологические изменения резервуара: болезнь Крона, подтекание, свищ, хронический резервуарит.

Дисфункция резервуара по Коку
Дисфункция резервуара по Коку из-за дезинвагинации клапана

ж) Лечение без операции дисфункции кишечного резервуара по Коку:
• Оптимизация графика интубации.
• Попытка антибиотикотерапии => подавление резервуарита.

з) Операция при дисфункции континентного резервуара по Коку:

Показания:
• Хроническая дисфункция резервуара по Коку.
• Остро возникшая невозможность интубации.
• Необходимость «небольшой вспомогательной» операции.

Т-кишечный резервуар
Т-кишечный резервуар (интраоперационное фото и резервуарограмма)

Хирургический подход:

1. Невозможность интубации:
• Экстренная декомпрессия резервуара: введение в стому тонкого ригидного ректоскопа и проведение его в резервуар для декомпрессии => проведение через ректоскоп соответствующей трубки, а затем по ней трубки большего диаметра.
• Распространенная ошибка: проведение только назогастрального зонда вследствие предположения, что отсутствие отделяемого является результатом ТКН, а не дисфункции клапана. Проведение трубки большого диаметра обязательно!

2. Варианты при хронической дисфункции резервуара по Коку:
• Ограниченная ревизия.
• Выделение существующего клапана => ротация резервуара и формирование нового инвагинированного клапана.
• Конверсия резервуара по Коку в Т-резервуар.
• Укорочение работающего, но имеющего перегиб, сегмента с клапаном.
• Удаление резервуара с формированием концевой илеостомы.

3. «Небольшие вспомогательные» операции:
• Стриктура стомы, сформированной на уровне кожи => стриктуропластика.
• Избыточная слизистая в области стомы => инфракрасная коагуляция, формалиновая аблация, хирургическое удаление.
• Дилатация при стриктуре сегмента с клапаном.

и) Результаты лечения дисфункции континентного кишечного резервуара:
• Формирование континентной илеостомы требует больше времени и трудозатрат, но оправдано: большинство больных убеждено в преимуществах наложения континентной колостомы => они скорее перенесут несколько операций, чем откажутся от возможности не носить калоприемник. Высокая частота периоперационных осложнений (например, несостоятельность или образование наружных кишечных свищей в 10-15% случаев) обусловливает необходимость тщательного отбора больных и документации об информированном согласии пациента для минимизации риска судебных исков.

к) Наблюдение. Регулярная оценка функциональных результатов операции. САТК.

- Также рекомендуем "Токсический мегаколон - причины, признаки, лечение"

Оглавление темы "Заболевания толстой кишки":
  1. Язвенный колит (ЯК) - причины, признаки, лечение
  2. Болезнь Крона (терминальный илеит) - причины, признаки, лечение
  3. Кишечные резервуары - классификация, последствия формирования, обследование
  4. Плюсы и минусы толстокишечного резервуара (J-образного)
  5. Плюсы и минусы тонкокишечного J-образного резервуара
  6. Плюсы и минусы континентной стомы (Т-резервуара, резервуара по Коку, континентного кишечного резервуара по Барнетту)
  7. Воспаление тонкокишечного J-образного резервуара - резервуарит
  8. Дисфункция континентного резервуара по Коку - причины, признаки, лечение
  9. Токсический мегаколон - причины, признаки, лечение
  10. Толстокишечная обструкция - причины, признаки, лечение
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: