Дисфункция континентного резервуара по Коку - причины, признаки, лечение
Континентная илеостома остается одним из вариантов пластической операции (редко применяемой после введения в практику ИРА с тонкокишечным резервуаром) у пациентов, не являющихся кандидатами на ИРА, либо в тех случаях, когда операция по формированию резервуара оказалась безуспешной, либо по каким-то другим соображениям в пользу формирования постоянной концевой илеостомы. Континентная илеостома состоит из внутреннего резервуара, снабженного клапаном, препятствующим подтеканию стула из стомы, сформированной на уровне кожи. Резервуар опорожняется несколько раз в день с помощью введения катетера через стому.
Изобретенная в 1969 году доктором Нильсом Коком, континентная илеостома в дальнейшем претерпела несколько модификаций, разработаны также и альтернативные методы:
• 1969 г. - резервуар по Коку.
• 1984 г. - резервуар по Барнетту (BCIR [Barnett continent intestinal reservoir]).
• 2002 г. - Т-резервуар (Kaiser).
В первых двух вариантах клапанный механизм основан на использовании инвагинированного сегмента тонкой кишки. Парадоксально, что инвагинация, в обычных условиях рассматриваемая как патологическое состояние, при континентной илеостоме формируется специально. С течением времени данная конструкция запускает естественный механизм дезинвагинации, что проявляется обычно в раннем (в течение года) или позднем (после 15-20 лет) периоде существования континентной илеостомы:
• Дезинвагинация по оси наружу через апоневроз => пролапс стомы, подтекание кишечного содержимого.
• Дезинвагинация по оси в сторону брюшной полости: расправление сложенного сегмента и его перегиб => подтекание кишечного содержимого и трудности с интубацией.
г) Патоморфология. Такая же, как описано выше: укорочение работающего сегмента клапана.
д) Обследование при дисфункции континентного резервуара по Коку
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: соответствующие обстоятельства и симптомы.
• Клиническое обследование: резервуароскопия, трудности в прохождении клапана?
• Резервуарит? Травмированный клапанный сегмент? Видимые свищевые отверстия?
• Рентгенография: резервуарография или КТ резервуарография (3D реконструкция).
Дополнительные исследования (необязательные):
• Анализ кала: токсин С. difficile, посевы (включая грибки).
• Пассаж контраста по тонкой кишке: оценка длины оставшейся тонкой кишки.
е) Классификация:
• Преходящая или прогрессирующая дисфункция резервуара по Коку.
• Дисфункция клапана или резервуара.
• Нарушение функции резервуара: система, «засорившаяся» из-за нарушений в диете, неадекватной интубации, перегиба катетера для интубации.
• Патоморфологические изменения резервуара: болезнь Крона, подтекание, свищ, хронический резервуарит.
Дисфункция резервуара по Коку из-за дезинвагинации клапана
ж) Лечение без операции дисфункции кишечного резервуара по Коку:
• Оптимизация графика интубации.
• Попытка антибиотикотерапии => подавление резервуарита.
з) Операция при дисфункции континентного резервуара по Коку:
Показания:
• Хроническая дисфункция резервуара по Коку.
• Остро возникшая невозможность интубации.
• Необходимость «небольшой вспомогательной» операции.
Т-кишечный резервуар (интраоперационное фото и резервуарограмма)
Хирургический подход:
1. Невозможность интубации:
• Экстренная декомпрессия резервуара: введение в стому тонкого ригидного ректоскопа и проведение его в резервуар для декомпрессии => проведение через ректоскоп соответствующей трубки, а затем по ней трубки большего диаметра.
• Распространенная ошибка: проведение только назогастрального зонда вследствие предположения, что отсутствие отделяемого является результатом ТКН, а не дисфункции клапана. Проведение трубки большого диаметра обязательно!
2. Варианты при хронической дисфункции резервуара по Коку:
• Ограниченная ревизия.
• Выделение существующего клапана => ротация резервуара и формирование нового инвагинированного клапана.
• Конверсия резервуара по Коку в Т-резервуар.
• Укорочение работающего, но имеющего перегиб, сегмента с клапаном.
• Удаление резервуара с формированием концевой илеостомы.
3. «Небольшие вспомогательные» операции:
• Стриктура стомы, сформированной на уровне кожи => стриктуропластика.
• Избыточная слизистая в области стомы => инфракрасная коагуляция, формалиновая аблация, хирургическое удаление.
• Дилатация при стриктуре сегмента с клапаном.
и) Результаты лечения дисфункции континентного кишечного резервуара:
• Формирование континентной илеостомы требует больше времени и трудозатрат, но оправдано: большинство больных убеждено в преимуществах наложения континентной колостомы => они скорее перенесут несколько операций, чем откажутся от возможности не носить калоприемник. Высокая частота периоперационных осложнений (например, несостоятельность или образование наружных кишечных свищей в 10-15% случаев) обусловливает необходимость тщательного отбора больных и документации об информированном согласии пациента для минимизации риска судебных исков.
к) Наблюдение. Регулярная оценка функциональных результатов операции. САТК.
