Систематика поражений толстой кишки, выявляемых при колоноскопии, не так проста, как хотелось бы. К ней можно подойти с разных сторон. Прежде всего, следует учесть этиологию заболеваний толстой кишки. В некоторых случаях действия врача определяют симптомы независимо от их патогенеза, например при кровотечении из нижнего отдела ЖКТ. Особенности лечения при эндоскопии в этом случае понятны, независимо от этиологии кровотечения (не пренебрегая дифференциальным диагнозом в полном объеме).
Наконец, при относительно неспецифических симптомах можно выявить определенную эндоскопическую картину, описание которой имеет первостепенное значение, так как, несмотря на один и тот же тип реакции толстой кишки на различные раздражители, дифференциальная диагностика еще не является однозначной. В повседневной клинической практике каждое поражение проявляется с той или иной специфичностью, в связи с чем к врачу-эндоскописту часто обращаются за диагностической информацией как к гастроэнтерологу.
Поскольку четкой грани между различными вариантами систематики нет, более эффективным является подход, при котором одновременно рассматриваются несколько вариантов. В данной главе основной упор сделан на систематизацию по этиологическому признаку. Какой метод лечения следует выбрать, исходя из результатов эндоскопии, зависит от конкретного поражения.
Часть данных, приведенных в настоящей главе, основывается на многолетнем опыте, другая часть - на недавно опубликованной информации. Эти данные требуют проверки и к ним следует относиться критически!
Дивертикул представляет собой ограниченное выпячивание слизистой оболочки и под-слизистой основы через дефекты в мышечной оболочке кишки. Поскольку мышечная оболочка не участвует в образовании стенки дивертикула, то более корректно говорить о псевдодивертикуле. Но в толстой кишке могут образовываться и истинные дивертикулы. Они обычно бывают врожденными, встречаются редко, и в повседневной клинической практике их роль незначительна. В дальнейшем мы, говоря о дивертикулах, будем иметь в виду псевдодивертикулы.
Они встречаются у 50-60% лиц старше 65 лет. Несмотря на единое представление о дивертикулярной болезни, этиология и патогенез ее изучены недостаточно. Основную роль играет недостаток клетчатки в пище, который наряду с другими причинами является пусковым фактором. Это приводит к уменьшению объема каловых масс, а следовательно, и диаметра толстой кишки, что вызывает повышение внутрикишечного давления. Поскольку сигмовидная кишка имеет наименьший диаметр по сравнению с другими отделами толстой кишки, именно в ней образуется большая часть дивертикулов.
а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы видны заполненные барием мешочки (показано большой белой стрелкой) и кольцевидные тени (открытые стрелки).
В боковой проекции дивертикулы выдаются за контуры просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б, в - Дивертикул в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за пределы контура продольной оси просвета кишки (б). Два других дивертикула заметны в виде кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).
Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур просвета кишки. Также видны два других дивертикула с узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Колоноскопическая картина дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.
д - Утолщение циркулярных мышц и дивертикулез. Стенка проксимальной части сигмовидной кишки утолщена и имеет волнообразный вид (показано короткими стрелками).
Перед этим утолщением видны несколько дивертикулов (длинные стрелки). Компьютерная томография.
е - Мешковидные образования в стенке кишки при склеродермии. Рубцевание и атрофия мышечного слоя стенки поперечно-ободочной кишки обусловливают образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
Их отличие от дивертикулов на других изображениях состоит в том, что дивертикулы меньше размером и имеют узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.
К факторам, предрасполагающим к образованию дивертикулов, относится наличие щелей в циркулярном слое мышечной оболочки, через которые из брыжейки проникают сосуды, питающие стенку кишки, включая слизистую оболочку. Наряду с недостатком клетчатки в пище, в образовании дивертикулов играют роль и другие факторы:
• изменения в соединительной ткани и гладких мышцах, появляющиеся по мере старения человека;
• нарушение моторики кишечника;
• изменения в нервном аппарате толстой кишки;
• генетическая предрасположенность.
В патогенезе дивертикулярной болезни обсуждается также роль таких факторов, как запоры, при которых механическое давление плотных каловых масс на слизистую оболочку вызывает ее повреждение и развитие бактериальной инфекции (дивертикулит). Такие изменения обнаруживают и в отсутствие дивертикулита. Последние исследования показали, что пища с недостаточным содержанием клетчатки не только механически способствует образованию дивертикулов, но также изменяет нормальную кишечную микрофлору, что в свою очередь нарушает местный иммунитет кишечной стенки и способствует развитию воспалительного процесса (о колите см. далее) и дивертикулита.
Клинически следует отличать дивертикулез от дивертикулярной болезни. Под дивертикулезом понимают наличие дивертикулов, не проявляющихся клинически. Примерно у 75% лиц дивертикулы протекают бессимптомно. Нередко говорят также о «дивертикулезе без воспалительного процесса, но проявляющемся клинически». Результаты ранее проведенных исследований, которые показали отсутствие различий в частоте и симптомах между пациентами с дивертикулами и без них, не удалось убедительно опровергнуть. Возможно, что изменения, вызванные воспалительным процессом, приводят к повышенной чувствительности внутренних органов, которой и объясняется имеющаяся у пациентов симптоматика.
Различные принципы, лежащие в основе систематики дивертикулярной болезни, в конечном итоге имеют своей целью определить концепцию лечения, в частности решить, нужно оперировать больного или нет. Выделяют осложненную и неосложненную форму острого дивертикулита. Если говорить упрощенно, то под осложненным понимают дивертикулит, при котором воспалительный процесс распространяется за пределы серозной оболочки.
Формально дивертикулярное кровотечение следует отнести к осложненной дивертикулярной болезни. Однако в клинической практике его рассматривают отдельно, учитывая особенности симптоматики. Дивертикулярное кровотечение отличается от дивертикулита по характеру патофизиологических механизмов: в возникновении кровотечения из дивертикула в основном играет роль преимущественно прямое травмирующее воздействие на сосуд. Воспалительный процесс в дивертикуле при дивертикулярном кровотечении выявляют редко. От хронического рецидивирующего дивертикулита следует отличать редко встречающийся сегментарный колит (дивертикулярный колит).
При гистологическом исследовании пораженного участка кишки у этих больных выявляют изменения, характерные для хронических воспалительных заболеваний кишечника (нарушение нормальной архитектоники крипт и наличие лимфоцитарных инфильтратов). Однако картина заболевания отличается значительной вариабельностью. Изменения в типичных случаях ограничиваются пораженным кишечным сегментом, в котором образовался дивертикул, и удаленностью воспалительных изменений дивертикула от его устья при эндоскопии. Отдифференцировать эти заболевания бывает не всегда просто и часто удается лишь после гистологического исследования биопсийного материала.