МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Пластическая хирургия лица и шеи
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Хирургия молочной железы
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Дивертикулярная болезнь. Причины, клиника

Систематика поражений толстой кишки, выявляемых при колоноскопии, не так проста, как хотелось бы. К ней можно подойти с разных сторон. Прежде всего, следует учесть этиологию заболеваний толстой кишки. В некоторых случаях действия врача определяют симптомы независимо от их патогенеза, например при кровотечении из нижнего отдела ЖКТ. Особенности лечения при эндоскопии в этом случае понятны, независимо от этиологии кровотечения (не пренебрегая дифференциальным диагнозом в полном объеме).

Наконец, при относительно неспецифических симптомах можно выявить определенную эндоскопическую картину, описание которой имеет первостепенное значение, так как, несмотря на один и тот же тип реакции толстой кишки на различные раздражители, дифференциальная диагностика еще не является однозначной. В повседневной клинической практике каждое поражение проявляется с той или иной специфичностью, в связи с чем к врачу-эндоскописту часто обращаются за диагностической информацией как к гастроэнтерологу.

Поскольку четкой грани между различными вариантами систематики нет, более эффективным является подход, при котором одновременно рассматриваются несколько вариантов. В данной главе основной упор сделан на систематизацию по этиологическому признаку. Какой метод лечения следует выбрать, исходя из результатов эндоскопии, зависит от конкретного поражения.

Часть данных, приведенных в настоящей главе, основывается на многолетнем опыте, другая часть - на недавно опубликованной информации. Эти данные требуют проверки и к ним следует относиться критически!

Дивертикул представляет собой ограниченное выпячивание слизистой оболочки и под-слизистой основы через дефекты в мышечной оболочке кишки. Поскольку мышечная оболочка не участвует в образовании стенки дивертикула, то более корректно говорить о псевдодивертикуле. Но в толстой кишке могут образовываться и истинные дивертикулы. Они обычно бывают врожденными, встречаются редко, и в повседневной клинической практике их роль незначительна. В дальнейшем мы, говоря о дивертикулах, будем иметь в виду псевдодивертикулы.

Они встречаются у 50-60% лиц старше 65 лет. Несмотря на единое представление о дивертикулярной болезни, этиология и патогенез ее изучены недостаточно. Основную роль играет недостаток клетчатки в пище, который наряду с другими причинами является пусковым фактором. Это приводит к уменьшению объема каловых масс, а следовательно, и диаметра толстой кишки, что вызывает повышение внутрикишечного давления. Поскольку сигмовидная кишка имеет наименьший диаметр по сравнению с другими отделами толстой кишки, именно в ней образуется большая часть дивертикулов.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки
а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы видны заполненные барием мешочки (показано большой белой стрелкой) и кольцевидные тени (открытые стрелки).
В боковой проекции дивертикулы выдаются за контуры просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б, в - Дивертикул в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за пределы контура продольной оси просвета кишки (б). Два других дивертикула заметны в виде кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).
Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур просвета кишки. Также видны два других дивертикула с узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Колоноскопическая картина дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.
д - Утолщение циркулярных мышц и дивертикулез. Стенка проксимальной части сигмовидной кишки утолщена и имеет волнообразный вид (показано короткими стрелками).
Перед этим утолщением видны несколько дивертикулов (длинные стрелки). Компьютерная томография.
е - Мешковидные образования в стенке кишки при склеродермии. Рубцевание и атрофия мышечного слоя стенки поперечно-ободочной кишки обусловливают образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
Их отличие от дивертикулов на других изображениях состоит в том, что дивертикулы меньше размером и имеют узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.

К факторам, предрасполагающим к образованию дивертикулов, относится наличие щелей в циркулярном слое мышечной оболочки, через которые из брыжейки проникают сосуды, питающие стенку кишки, включая слизистую оболочку. Наряду с недостатком клетчатки в пище, в образовании дивертикулов играют роль и другие факторы:
• изменения в соединительной ткани и гладких мышцах, появляющиеся по мере старения человека;
• нарушение моторики кишечника;
• изменения в нервном аппарате толстой кишки;
• генетическая предрасположенность.

В патогенезе дивертикулярной болезни обсуждается также роль таких факторов, как запоры, при которых механическое давление плотных каловых масс на слизистую оболочку вызывает ее повреждение и развитие бактериальной инфекции (дивертикулит). Такие изменения обнаруживают и в отсутствие дивертикулита. Последние исследования показали, что пища с недостаточным содержанием клетчатки не только механически способствует образованию дивертикулов, но также изменяет нормальную кишечную микрофлору, что в свою очередь нарушает местный иммунитет кишечной стенки и способствует развитию воспалительного процесса (о колите см. далее) и дивертикулита.

Клинически следует отличать дивертикулез от дивертикулярной болезни. Под дивертикулезом понимают наличие дивертикулов, не проявляющихся клинически. Примерно у 75% лиц дивертикулы протекают бессимптомно. Нередко говорят также о «дивертикулезе без воспалительного процесса, но проявляющемся клинически». Результаты ранее проведенных исследований, которые показали отсутствие различий в частоте и симптомах между пациентами с дивертикулами и без них, не удалось убедительно опровергнуть. Возможно, что изменения, вызванные воспалительным процессом, приводят к повышенной чувствительности внутренних органов, которой и объясняется имеющаяся у пациентов симптоматика.

Различные принципы, лежащие в основе систематики дивертикулярной болезни, в конечном итоге имеют своей целью определить концепцию лечения, в частности решить, нужно оперировать больного или нет. Выделяют осложненную и неосложненную форму острого дивертикулита. Если говорить упрощенно, то под осложненным понимают дивертикулит, при котором воспалительный процесс распространяется за пределы серозной оболочки.

Формально дивертикулярное кровотечение следует отнести к осложненной дивертикулярной болезни. Однако в клинической практике его рассматривают отдельно, учитывая особенности симптоматики. Дивертикулярное кровотечение отличается от дивертикулита по характеру патофизиологических механизмов: в возникновении кровотечения из дивертикула в основном играет роль преимущественно прямое травмирующее воздействие на сосуд. Воспалительный процесс в дивертикуле при дивертикулярном кровотечении выявляют редко. От хронического рецидивирующего дивертикулита следует отличать редко встречающийся сегментарный колит (дивертикулярный колит).

При гистологическом исследовании пораженного участка кишки у этих больных выявляют изменения, характерные для хронических воспалительных заболеваний кишечника (нарушение нормальной архитектоники крипт и наличие лимфоцитарных инфильтратов). Однако картина заболевания отличается значительной вариабельностью. Изменения в типичных случаях ограничиваются пораженным кишечным сегментом, в котором образовался дивертикул, и удаленностью воспалительных изменений дивертикула от его устья при эндоскопии. Отдифференцировать эти заболевания бывает не всегда просто и часто удается лишь после гистологического исследования биопсийного материала.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Колоноскопия при дивертикулярной болезни. Подготовка, эндоскопическая картина"

Оглавление темы "Техника колоноскопии":
  1. Седация при колоноскопии. Препараты
  2. Проктоскопия. Гипертрофия анальных сосочков, геморрой
  3. Техника колоноскопии. Рекомендации
  4. Практические советы по колоноскопии. Трудности
  5. Колоноскопия после операции на толстой кишке. Техника
  6. Контрастная колоноскопия. Классификация Pit-Pattern
  7. Дивертикулярная болезнь. Причины, клиника
  8. Колоноскопия при дивертикулярной болезни. Подготовка, эндоскопическая картина
  9. Полипы и полипоз толстой кишки. Причины
  10. Колоноскопия при полипах кишки. Эндоскопическое удаление - техника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.