Обследование пациента, направленного на колоноскопию, начинают с осмотра и пальпации. Высокое качество эндоскопа и возможность оценки анальной области при инверсии позволили отказаться от выполнения стандартной проктоскопии ригидным ректороманоскопом. Вместо этого состояние прямой кишки оценивают при инверсии колоноскопа после осмотра вышележащих отделов толстой кишки. Обычно это делают в конце исследования. Поскольку при колоноскопии врачу приходится выполнять также проктоскопию, мы рассмотрим далее несколько примеров заболеваний прямой кишки в соответствии с терминологией, принятой в DGVS.
Для получения более подробной информации, особенно касающейся лечения этих заболеваний, мы отсылаем читателя к руководствам по проктологии.
Проктология представляет собой особую медицинскую дисциплину, которая является сферой деятельности хирургов, дерматологов и гастроэнтерологов. Наряду с заболеваниями, которые диагностируются только визуально, возможны также функциональные нарушения прямой кишки. К заболеваниям ее относятся также анокутанные свищи и нарушение функции анального сфинктера. В Германии существует Общество колопроктологов и профессиональное объединение колопроктологов.
Гипертрофия анальных сосочков. Гипертрофия анальных сосочков (синонимы: анальная фиброма, анальный полип, гипертрофический папиллит) представляет собой одиночные или множественные полиповидные анодермальные опухоли плотной консистенции, с гладкой поверхностью, на широком основании или на ножке. Рост имеющихся в норме анальных сосочков происходит в результате хронического или хронического рецидивирующего воспалительного процесса слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки или на уровне зубчатой линии в переходной аноректальной области, приводящего к развитию фиброзно-пролиферативных изменений.
Геморрой характеризуется сложной клинической картиной. Для определения геморроя и связанного с ним выпадения слизистой оболочки различной степени в «Атласе проктологии» употребляется до 14 различных названий. В соответствии с англо-американской и швейцарской терминологией различают наружный и внутренний геморрой. При наружном геморрое узлы располагаются дистальнее зубчатой линии и покрыты чувствительным плоским анодермальным эпителием. Внутренние геморроидальные узлы располагаются проксимальнее зубчатой линии и покрыты нечувствительным цилиндрическим эпителием слизистой оболочки прямой кишки.
В Германии такое деление геморроя не принято, а вышеупомянутый наружный геморрой называется перианальным венозным тромбозом. Согласно терминологии DGVS, в течении геморроя различают четыре стадии:
• I: геморроидальные узлы легко вправляются;
• II: легко вправляемое выпадение слизистой оболочки анального канала;
• III: выпадение слизистой оболочки анального канала, не вправляющееся спонтанно;
• IV: невправимое хроническое выпадение геморроидальных узлов.
Для диагностики геморроя и правильного определения его стадии необходимы эндоскопическое исследование и осмотр без седации пациента.
Диагностика и лечение геморроя сложнее, чем кажется на первый взгляд. Иногда перед колоноскопией пациенты сообщают о наличии у них геморроя, который, однако, при эндоскопии выявить не удается. Бывает также, что при эндоскопии выявляют геморрой, хотя пациенты при собирании анамнеза о нем не упоминают. Некоторые авторы вообще ставят под сомнение существование такого заболевания. Внутреннее венозное сплетение выполняет функцию пассивного удержания, и выпячивание вен может носить физиологический характер. Диагноз геморроя правомочен лишь в тех случаях, когда расширенные вены проявляются клинически.
От геморроя следует отличать ряд заболеваний и их осложнения. Наиболее часто при осмотре области заднего прохода обнаруживают анальные бахромки. Они представляют собой гиперплазию кожи чаще без видимой причины (идиопатическая гиперплазия). Анальные бахромки могут быть относительно крупными, и их не следует путать с геморроидальными узлами.
Варикозное расширение вен прямой кишки не следует считать «внутренним геморроем». Речь идет лишь о застое в верхних венах прямой кишки, которые впадают в прямокишечно-сигмовидные и сигмовидные вены, которые впадают в нижнюю брыжеечную вену, которая в свою очередь впадает в селезеночную вену, участвующую в образовании воротной вены. При портальной гипертензии может развиться варикозное расширение вен прямой кишки.
От геморроя IV стадии, которая соответствует выпадению слизистой оболочки анального канала, следует отличать пролапс прямой кишки, этиология которого остается неясной.
Образование острых кондилом связано с инфицированием вирусом папилломы человека. Они относятся к заболеваниям, передающимся половым путем. Острые кондиломы заднего прохода имеют различный цвет и форму, размеры колеблются в широких пределах. Крупные острые кондиломы имеют вид цветной капусты.
Относительно частым поражением являются трещины заднего прохода, которые можно диагностировать путем тщательного осмотра анального канала. Различают острую и хроническую трещину заднего прохода. По существу, речь идет о продольном разрыве слизистой оболочки анального канала. К образованию трещины предрасполагают различные заболевания прямой кишки, в частности геморрой.
Какой-либо устоявшейся терминологии для описания свищей нет. Анокутанные свищи и перианальные абсцессы можно диагностировать при осмотре области заднего прохода. Чаще причиной их образования бывает болезнь Крона. В таких случаях необходимо особенно тщательное проктологическое исследование, особенно когда в процесс вовлечен анальный сфинктер. В тех случаях, когда устье свища открывается в прямую кишку, следует исключить опухоль прямой кишки. Свищи могут быть первичными или образоваться в результате лечебных манипуляций.
