Одна из трудностей при колоноскопии состоит в образовании петель толстой кишкой. Оно связано с некоторыми вариантами фиксации брыжейки кишки. Обычно выделяют следующие 8 (!) форм петель, образуемых толстой кишкой: aI, aII, bI, bII, n, s, fI и фII. О форме петель и о том, как их расправить, можно говорить лишь в том случае, если они видны. Колоноскопию под рентгеноскопическим контролем в настоящее время уже не выполняют, а система визуализации «ScopeGuide» еще не нашла широкого применения. Как же можно определить, какую из перечисленных форм имеет петля?
Конечно, выяснить это без дополнительных методов исследования невозможно, но в некоторых ситуациях можно определить ее с той или иной вероятностью. Такой подход позволяет успешно выполнить колоноскопию в большинстве случаев, в остальных врачу-эндоскописту приходится полагаться лишь на интуицию (это те случаи, когда опытный специалист завершает прерванное начинающим эндоскопистом исследование, но затрудняется объяснить, каким образом это ему удалось). Далее будут описаны наиболее частые случаи выполнения колоноскопии и основные формы петель, образуемых толстой кишкой (n и а).
«Учебной» колоноскопией для начинающего специалиста является колоноскопия, выполняемая в качестве скринингового исследования у молодого пациента начальной возрастной группы скрининговой шкалы. Колоноскопию желательно выполнить в положении пациента на левом боку.
Введя колоноскоп в прямую кишку, продвигают его в прямом направлении.
Достигнув ректосигмоидного отдела ободочной кишки, слегка сгибают конец колоноскопа вправо и несколько оттягивают его. При необходимости этот прием повторяют, что позволяет предупредить образование петли в сигмовидной кишке и продвинуть колоноскоп дальше, слегка распрямив его.
Таким образом удается почти полностью пройти через сигмовидную кишку. При этом следует помнить, что усилие, прикладываемое к колоноскопу, должно передаваться не только концу колоноскопа, но и через него на стенку сигмовидной кишки.
Подтягивая колоноскоп, слегка вращая его вправо и вновь продвигая вперед (этот прием можно повторить несколько раз, при необходимости продолжая вращение вправо), вводят колоноскоп в нисходящую ободочную кишку. На этом этапе колоноскоп выводят из ротированного вправо положения. Это можно облегчить, попросив пациента повернуться на спину. Далее колоноскоп продвигают прямо к левому изгибу ободочной кишки.
Колоноскоп продвигают в левый изгиб ободочной кишки. Здесь следует найти просвет поперечной ободочной кишки, и, если это удается, колоноскоп слегка оттягивают, отсасывают из кишки воздух и продвигают колоноскоп дальше. Поскольку поперечная ободочная кишка обычно провисает, то для ее распрямления колоноскоп необходимо подтягивать. Распрямлять кишку с помощью этого приема следует на всем ее протяжении.
Достигнув правого изгиба ободочной кишки, конец колоноскопа продвигают винтообразным движением, достигаемым вращением звездчатых рычагов управления колоноскопом во взаимно противоположном направлении таким же образом, как при прохождении через левый изгиб ободочной кишки. Это движение должно сопровождаться повторным легким подтягиванием колоноскопа. С одной стороны, это позволяет расправить правый изгиб ободочной кишки, с другой - сохранить колоноскоп в целом распрямленным.
Восходящая ободочная кишка является наиболее коротким сегментом кишечника, в котором в основном происходит всасывание. Продвижение колоноскопа по ней облегчается при надавливании ассистентом на поперечную ободочную кишку. Достигнув слепой кишки, колоноскоп проводят в терминальный отдел подвздошной кишки, и этим завершается первый этап колоноскопии.
Несложные случаи выполнения колоноскопии встречаются довольно редко. Наиболее часто трудности при колоноскопии бывают обусловлены образованием n-петли. Это наблюдается в тех случаях, когда при продвижении колоноскопа в сигмовидную кишку после проведения его через прямую кишку звездчатый рычаг управления максимально поворачивают, а положение малого звездчатого рычага управления не меняют, и эффективное продвижение конца колоноскопа становится практически невозможным.
Он состоит в следующем: при фиксированном положении конца колоноскопа последний начинают оттягивать до тех пор, пока петля не расправится. При этом следует обратить внимание на то, чтобы просвет кишки все время был виден. Перед расправлением, как правило, необходима коррекция положения колоноскопа вращением его в основном вправо, иногда влево и поворотом одного из (или обоих) звездчатых рычагов управления колоноскопом. Давление на брюшную стенку извне на область расположения петли (которую маркируют синими чернилами) лишь мешает продвижению колоноскопа и способствует повторному образованию петли.
Если с помощью описанных приемов расправить n-петлю не удается, ее следует превратить в а-петлю. Такая петля является второй по частоте причиной, затрудняющей проведение колоноскопа через сигмовидную кишку.
а-петля встречается в двух вариантах. Наиболее частый из них, стандартный вариант, следует отличать от обратной а-петли. При описанной выше методике введения колоноскопа возможны оба варианта образования а-петли. Такая петля может образоваться даже в том случае, когда, казалось бы, нет никаких препятствий для продвижения колоноскопа. В отсутствие седации образование а-петли вызывает у пациентов болезненные ощущения. Как бы то ни было, следует помнить, что для достижения нисходящей ободочной кишки используется 60-80 см длины колоноскопа. Для расправления петли следует центрировать конец колоноскопа в просвете нисходящей ободочной кишки и ротировать его по часовой стрелке в сочетании с одновременным оттягиванием.
Воспрепятствовать расправлению а-петли могут два фактора. Во-первых, наличие обратной петли и, во-вторых, недостаточная настойчивость врача-эндоскописта. Если имеется более редкая, обратная а-петля, ее следует вращением колоноскопа вправо упереть в брюшную стенку. В этот момент врач-эндоскопист ощущает сопротивление, а ассистент может пропальпировать петлю, если позволяет телосложение пациента. Колоноскоп следует вращать влево (против часовой стрелки). Дальнейший ход исследования такой же, какой был описан ранее. Недостаточная настойчивость врача при расправлении петли проявляется в том, что он не завершает ротацию колоноскопа, которую можно довести до угла 360°.
В результате петля с колоноскопа, расправляясь, переходит в новую петлю. Для расправления последней следует не отключать освещение колоноскопа. Ротация уже распрямленного колоноскопа в противоположном направлении уже не приводит к образованию новой петли.
Не всегда колоноскопия укладывается в ту или иную схему ее выполнения. Располагая базовыми знаниями по колоноскопии и представляя механизмы петлеобразования, врач-эндоскопист может справиться с трудностями, возникающими при колоноскопии у того или иного пациента.
