Анестезия при спинномозговой эпидуральной гематоме и абсцессе. Предоперационная оценка
Острая компрессия спинного мозга абсцессом или гематомой встречается редко. Исход заболевания улучшается при своевременно начатом лечении, поэтому необходим доступ к требуемым диагностическим средствам и хирургическая декомпрессия.
Спинномозговые эпидуральные абсцессы обычно локализованы в грудном или поясничном отделах.
• Примерно в 2/3 случаев удается установить источник инфекции.
• Источник инфекции может располагаться рядом (например, дисцит, остеомиелит, ретронеритонеальный сепсис) или удаленно (например, эндокардит, дентальный абсцесс, инфекции кожи или мочевыводящих путей).
• Травма предшествует приблизительно 15-35% эпидуральных абсцессов, допуская, что в некоторых случаях абсцессы возникает вторично на месте инфицированной гематомы.
• Часть эпидуральных абсцессов возникает после нейроаксиальных вмешательств, например, операции или эпидуральноли спинальной анестезии.
• Наиболее частой этиологией является S. aureus, затем следует Е. coli и смешанная анаэробная флора.
• При малом размере абсцессы могут вызывать боль без неврологических нарушений; обычно возникает лихорадка и симптомы сепсиса.
• Абсцессы большего размера вызывают неврологическую травму вследствие прямого сдавления спинного мозга и нервных корешков, а также тромбоза пен.
• Некоторые абсцессы представляют собой хронические гранулемы, имитируя эпидуральные опухоли.
Спинальные эпидуральные гематомы встречаются редко и могут локализоваться на любом уровне спинного мозга.
• Причина появления чаще всего очевидна: геморрагический диатез, травма или хирургическое/анестезиологическое вмешательство.
• Клинические проявления аналогичны абсцессу—боль и прогрессирующая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации абсцесса или гематомы.
• Компрессия конского хвоста проявляется дисфункцией мочевого пузыря и кишечника, компрессией спинного мозга с нарушением чувствительности и слабостью движений па соответствующем уровне.
• Поздние клинические проявления после нейроаксиальной блокады возникают относительно часто, вследствие перехода слабости конечностей в персистирующую блокаду.
Частота спинномозговых эпидуральных гематом у пациентов
Соотношение мужчин и женщин 4:1, с бимодальным распределением (детский и поздний средний возраст). Общую распространенность оценивают около 0,1 на 100000 в год, среди которых около 50% составляют спонтанные гематомы.
Несмотря на возможность спонтанного образования гематом, факторы риска включают:
• Геморрагический диатез,
• Инвазивные манипуляции или нейроаксиадьные вмешательства
• Операции
• Спинальные и эпидуральные блокады
• Нейроаксиальную травму.
Частота спинномозговых эпидуральных абсцессов у пациентов
• Факторы риска эпидурального абсцесса аналогичны таковым при эпидуральных гематомах при наличии иммуносупрессии вследствие:
- Глюкокортикостероидов
- Диабета
- Внутривенного введения наркотиков
- Злокачественных опухолей
• Общая частота эпидуральных абсцессов в целом неизвестна, но по приблизительным оценкам составляет примерно один случай на 100000 населения в год. Наиболее часто возникает в среднем и пожилом возрасте.
Пациентам с характерными симптомами диагноз ставится на основании данных MPT. KT не является достоверным методом исследования, поэтому при недоступности MPT необходимо перевести пациента в другую клинику для экстренного проведения именно этого исследования.
• Существуют некоторые данные, что ранняя декомпрессия улучшает исход. При подозрении на абсцесс или гематому, необходимо незамедлительно выполнение МРТ.
• Гематомы небольшого размера или гематомы у пациентов в тяжелом состоянии можно лечить консервативно.
Предоперационная оценка пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом
Принципы предоперационного обследования те же, что и при других неотложных ламинэктомиях. Кроме этого анестезиолог должен внимательно отслеживать симптомы сепсиса.
• Необходимо попытаться найти септический очаг, включая проведение эхокардиографии. Однако это не должно задерживать хирургическую декомпрессию.
Интраоперационное ведение пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Интраоперационное ведение и расположение пациента на столе такие как и при ламинэктомии.
• Возможна более значительная кровопотеря вследствие развития воспаления вокруг абсцесса.
• При наличии инфекции проведение аутогемотрансфузии противопоказано.
Послеоперационный уход за пациентами со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• Требуется повторное обследование дыхательных путей перед экстубацией, если имеются подозрения на наличие отека из-за положения на столе или сепсиса шейного отдела.
• Послеоперационная анальгезия обеспечивается пероральными или внутривенными опиоидами.
• HПBC не назначаются.
• Тяжелые сопутствующие заболевания могут быть основанием для послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии.
• Необходимо оценить неврологический статус сразу после операции, хотя нельзя исключить отсроченное восстановление.
Советы анестезиологам при ведении пациентов со спинномозговой гематомой или абсцессом:
• При слабых резервах сердца или сепсисе возможна сильная гипотензия при положении на животе.
• Согласуйте с хирургом антибактериальную терапию.
