Анестезия при эмболизации внутримозговых аневризм. Предоперационная оценка
После публикации данных Международного Исследования Субарахноидальных Кровоизлияний (ISAT) участие нейроанестезиологов в нейрорадиологических вмешательствах становится все шире, т.к. эндоваскулярное лечение интракраниальных аневризм проводится все чаще. Другие хирургические радиологические процедуры (диагностические и терапевтические), вероятно, получат большее распространение в будущем, а лежащие в их основе принципы по большей части такие же, как и при эндоваскулярной спиральной эмболизации.
Инвазивные радиологические процедуры:
• Спиральная эмболизация внутримозговых аневризм.
• Эмболизация АВМ, артерио-венозных фистул (АВФ) и опухолей (как интракраниальных, так и спинальных).
• Ангиопластика.
• Бертебропластика и кифопластика.
Ключевые задачи анестезиолога:
• Анестезиолог может находиться вне операционной и лишен возможности немедленного участия.
• Необходимость во внутрибольничной транспортировке пациента.
• Назначение антикоагуляптов в периоперационном периоде.
• Лечение внезапно возникших характерных для процедуры критических состояний.
• Необходимость быстрого выхода из наркоза для ранней неврологической оценки.
• Проблемы радиационной безопасности.
Большинство пациентов перенесли острое субарахноидальное кровоизлияние (САК) и спиральная эмболизация обычно выполняется в первые 48 часов после кровотечения.
Решение о том когда, как и лечить ли вообще САК, достаточно трудное. Бригада должна найти баланс между риском разрыва, ишемического вазоспазма и рисками самой процедуры. Имеются данные в поддержку раннего эндоваскулярного лечения САК. Риски при раннем клипировании аневризм связаны с техническими сложностями при операции, при эндоваскулярном доступе эти проблемы отсутствуют. Однако это означает, что нейроанестезиолог будет ожидать проведения анестезии для спиральной эмболизации пациенту в случае, когда пациент не подходит для нейрохирургической операции. Кроме того, эти операции могут выпадать на выходные дни, доставляя сложности дежурной бригаде анестезиологов.
При наличии клинических признаков церебрального вазоспазма интракраниальный нейрососудистый доступ может быть затруднен. Этот вазосназм может усиливаться при манипуляциях с внутрисосудистым катетером, приводя к необходимости более комплексного послеоперационного ведения.
Положение пациента при эмболизации внутримозговых аневризм:
• Стол для сканирования узкий без боковых стенок (перил), и может быть не приспособлен для положения Тренделеибурга. В некоторых случаях целесообразно провести индукцию на функциональной каталке, и переложить пациента на стол после индукции.
• Инвазивные нейрорадиологические процедуры могут длиться несколько часов, поэтому необходимо защитить области сдавления.
• Современное нейрорадиологическое оборудование позволяет использовать трехмерные техники реконструкции с получением серии снимков ротационным способом. Крупный громоздкий рентгеновский аппарат с рамой С-типа, вращающийся на скорости по дуге под углом более 180°, хорошо оснащен и может нарушить анестезию при столкновении и смещении дыхательного контура, инфузионных катетеров и анестезиологической аппаратуры.
Единого мнения о самой лучшей методике нет. Сейчас склоняются в пользу общей анестезии, в противоположность седации, так как для получения качественных снимков требуется надежное обездвиживание пациента. Седация показана при необходимости неврологической оценки во время операции.
Обшая анестезия при эмболизации внутримозговых аневризм
Анестезиолог должен использовать метод, отвечающий принципам нейроанестезии:
• С учетом наличия незакрытой церебральной аневризмы с риском разрыва, необходим контроль гемодинамической реакции на ларингоскопию, предупреждение кашля и движений пациента во время интубации.
• Широко применяемые методики включают использование севофлурана в кислородно-воздушной смеси или инфузию пропофола в комбинации с инфузией ремифентанила или периодического введения фентанила.
• Избегают использования закиси азота, так как создается дополнительный риск образования микропузырьков, при использовании промывных катетеров с нагнетанием давления и при инъекции контрастного вещества.
• Учитывая риск разрыва аневризмы при движениях пациента с установленным в аневризме кончиком катетера, рекомендуется непрерывная инфузия миорелаксантов.
• Для снижения риска тромбоэмболических осложнений, связанных со спиральной эмболизацией, вводится гепарин (70 ед/кг) с целью увеличить время активированного свертывания крови в 2-3 раза.
• Контроль кровяного давления может быть сложным. Обычно операция нестимулирующая, поэтому артериальное давление имеет тенденцию к снижению во время процедуры, если не были предприняты меры к его поддержанию. Учитывая риск спазма сосудов мозга, следует избегать гипотензии. В то же время до закрытия аневризмы нельзя допускать развития гипертензии.
Мониторинг при эмболизации внутримозговых аневризм:
• Инвазивный мониторинг кровяного давления обязателен, так как АД может резко измениться. Наличие артериального катетера также упрощает взятие пробы крови для мониторинга антикоагуляции.
• Обязательно устанавливается мочевой катетер. Пациенты получают значительную нагрузку кристаллоидными растворами при непрерывном промывании бедренного артериального катетера.
Радиационная безопасность при эмболизации внутримозговых анестезий. Весь персонал, работающий в рентгенологической операционной, должен иметь хотя бы минимальное представление о радиационной безопасности и безопасных методах работы. Существует три источника радиации: непосредственно от излучающей трубки, утечка через коллиматоры, которые ограничивают пучок лучей и отражение от пациента и окружающих поверхностей. Анестезиолог в защитной одежде, работающий вне пучка радиации, не должен получать дозу облучения, превышающую допустимые значения.
