Анестезия при операции на внутричерепной аневризме. Послеоперационный уход
Нейрорадиологические вмешательства за последние 10 лет стали основным методом лечения сосудистых заболеваний головного мозга, однако открытая хирургия по-прежнему актуальна при невозможности нейрорадиологического доступа или неудачном проведении нейрорадиологической операции.
Внутричерепные аневризмы. Клинически большинство аневризм проявляются субарахноидальными кровоизлияниями при их разрыве. Гигантские аневризмы часто выявляются при визуализации во время исследований симптомов сдавления смежных структур (например, зрительного перекреста). Клиническая картина и патофизиология субарахноидального кровоизлияния описаны в статье «Субарахноидальные кровоизлияния».
Предоперационная оценка внутричерепных аневризм:
• Необходимо обсудить с хирургом снимки, чтобы он объяснил планируемый доступ. Признаки субарахноидального кровоизлияния на КТ являются прогностическим фактором вероятной тяжести послеоперационного вазоспазма.
• Анестезиолог должен тщательно зафиксировать предоперационное состояние сознания (оценка по ШКГ), зрачковые реакции и двигательные нарушения для облегчения сравнения в послеоперационном периоде.
• Необходимо выявить изменения сердечно-сосудистой системы вызванные субарахноидальным кровоизлиянием. Примерно у 50% пациентов имеются отклонения на ЭЭГ, у половины из них видны изменения сегмента ST или зубца Т. Примерно у трети пациентов присутствует та или иная степень аритмии, хотя тяжелые аритмии встречаются редко. Максимальные проявления обычно возникают примерно на второй день.
• Проводится оценка водно-электролитного баланса:
- Электролитные нарушения возникают примерно у трети пациентов после кровотечения из аневризмы.
- Гипокалиемия может возникать в связи с назначением диуретиков, интраоперационным внутривенным вливанием жидкостей не содержащих калий и симпатической стимуляции. Перед операцией необходима коррекция.
• Субарахноидальное кровоизлияние может привести к нарушениям коагуляции. Их необходимо выявить и скорректировать.
Интраоперационное ведение внутричерепных аневризм:
• Перед индукцией наиболее важно установить артериальный катетер и дисплей аналоговых сигналов давления.
• Необходимо использовать все возможное для предотвращения и коррекции гипотензии и гипертензии. Профилактика колебаний АД жизненно важна: интраоперационный разрыв аневризмы обернется катастрофой.
• Медленная ипфузия или внутривенное болюсное введение ремифеитапила надежно снижают прессорную реакцию при ларингоскопии и интубации. Альтернативой может быть фентанил.
• Индукция в анестезию проводится пропофолом или тиопен талом, назначаются блокаторы нейромышечных синапсов. Необходимо убедиться в полной нейромышечной блокаде перед проведением ларингоскопии.
• Учитывая вероятность разрыва аневризмы, необходимо обеспечить венозный доступ доставочного диаметра.
• Отсутствуют данные, подтверждающие лучший исход при ингаляционной или основанной на пропофоле анестезии. Обычно интраоперационно проводится инфузия ремифентанила регулированием по целевой концентрации или вручную. В операционной необходимо иметь проверенную на совместимость кровь.
• Анестезиолог должен внимательно наблюдать, не появятся ли симптомы разрыва аневризмы в ходе ее обнажения. Резкие изменения гемодинамики могут появиться до того, как хирург увидит разрыв аневризмы.
• Общим правилом является поддержание АД во время операции на уровне не ниже дооперационных показателей.
• Управляемая гипогензия, ранее широко применявшаяся в нейрососудистой анестезии, достаточно давно не практикуется из-за риска ишемии мозга.
• Большинство аневризм обезвреживают путем наложения одной постоянной клипсы.
• Некоторые анатомически сложные аневризмы могут потребовать наложения временных клипс на саму аневризму или на прилежащие сосуды:
- Наложение временных клипс может вызвать локальную ишемию мозга.
- Многие анестезиологи перед наложением временных клипс вводят болюсные дозы снотворных средств (тиопентала или пропофола) для снижения потребления кислорода мозгом. Существуют теоретические предпосылки достижения определенного улучшения, однако нет подтверждения, что этот метод меняет исход. Введение сопряжено с риском гипотензии, которую нужно быстро купировать.
- Есть мнение, что при временном клипировании необходимо поднимать артериальное давление для максимального усиления перфузии по коллатералям, но отсутствуют доказательства, что это улучшает исход.
- Продолжительность ишемии чрезвычайно важна; анестезиолог должен отметить время ее начала и завершения и информировать хирурга при наличии длительной ишемии (более пяти минут).
- Однако точная продолжительность «безопасной» ишемии не установлена, обычно решение остается за нейрохирургом.
• Риск разрыва успешно клипированной аневризмы отсутствует, тем не менее рекомендуется обеспечить плавный выход из наркоза.
• Антигипертензивная терапия (например, лабетолол с увеличением на 5-20 мг) может потребоваться для контроля гипотензивной реакции при экстубации трахеи.
• В случае неудачи клипирования аневризмы, хирург оборачивает ее в марлю для укрепления стенки и снижения риска повторного кровотечения. В таких случаях, а также у всех пациентов с выявленными при визуализации дополнительными бессимптомными аневризмами, контроль артериального давления является жизненно важным.
Мониторинг при операции по поводу внутричерепных аневризм:
• Необходима установка артериального катетера.
• При отсутствии сопутствующей сердечной недостаточности или сомнений в волемичсском статусе, мониторинг ЦВД необязателен. Однако он может быть полезен при проведении терапии 3H для лечения послеоперационного вазоспазма.
• По имеющимся данным активное охлаждение не способствует улучшению церебропротекции:
- Проведенное IHACT2 исследование показало отсутствие улучшений по шкале комы Глазго при интраоперационном охлаждении до 33 °С по сравнению с нормотермией.
• Необходимо проводить анализы артериальной крови, чтобы убедиться в отсутствии разницы напряжения углекислого газа в артериальной крови и концентрации в конце выдоха.
• В целом следует избегать гипокапнии (РаСО2 <4,0 кПа), связанной с риском тотальной ишемии мозга.
• Установка фиброоптического катетера в луковице яремной вены (и непрерывное измерение сатурации с помощью оксиметрии) позволяют оценивать эффективность лечения при интраоперационной ишемии мозга. Но широкого распространения эта методика не получила.
Послеоперационный уход при операции по поводу внутричерепных аневризм:
• При возникновении отека мозга (например, после интраоперационного разрыва аневризмы или длительной ишемии при наложении клипс) ИВЛ и седация должны продолжаться в палате интенсивной терапии под контролем мониторинга ВЧД.
• При отсутствии осложнений при операции и в раннем послеоперационном периоде последующие 24 часа в идеале пациент должен провести в нейрохиругической палате интенсивной терапии с возможностью продолжения прямого мониторинга АД. В раннем послеоперационном периоде необходима особая бдительность при снижении уровня сознания (показательно для гематомы).
• В последующие дни вазоспазм может быть связан с очаговыми неврологическими нарушениями и угнетением сознания. При дифференциальном диагнозе необходимо исключить повторное кровотечение, гидроцефалию, судорожную активность, сепсис и нарушения электролитного баланса.
