Анестезия при краниосиностозе. Послеоперационный уход
Положение на столе при операции по поводу краниосиностоза:
• Правильное положение на столе требуется для защиты дыхательных путей, предотвращения повреждения тела и удобного для хирурга операционного поля.
• При проптозе глазного яблока необходимо предпринять, дополнительные меры защиты.
• Подьем головного конца стола позволяет снизить церебральную венозную гиперемию.
• Укладка пациента может быть затруднена из-за нарушения строения конечностей и суставов и наличия контрактур.
Интраоперационное ведение при операции по поводу краниосиностоза:
• Часто предпочитается ингаляционная индукция, так как венозный доступ может быть затруднен вследствие аномалий строения конечностей и суставов (часто встречается синдактилия) или многократной установки катетеров.
- Масочная вентиляция бывает затруднена из-за нарушения анатомии лица и сложности достижения герметичности при использовании конвекционных масок. Часто полезны маски с деформируемым контуром.
• Необходимо подготовиться к возможным трудностям при доступе к дыхательным путям и интубации.
- Для детей хорошей альтернативой фиброоптической интубации в сознании является фиброоптическая интубация через ларингеальную маску на фоне общей анестезии.
• Трубку можно фиксировать хирургически, например, прикрепить к альвеолярному отростку. Доступ к воздушным путям во время операции может быть затруднен, поэтому необходимо подтвердить правильное расположение трубки с помощью аускультации.
• Основными рисками краниофациальной хирургии являются значительная кровопотеря и осложнения при массивной трансфузии.
• Кровопотеря обычно составляет 50-100% ОЦК,, однако может быть и значительно больше, начинаясь быстро и неожиданно.
• Точная оценка затруднительна, так как кровопотеря может быть скрытой, кровь также смешивается с большими объемами омывающих жидкостей.
• Инфильтрация кожи головы смесью местного анестетика с адреналином снижает кровонотерю из кожи.
• Трансфузия требуется 90% пациентам.
- Интраоперационная аугогемотрансфузия позволяет снижает потребность в аллогенной трансфузии, но редко даст возможность ее избежать.
- Детям без сопутствующих заболеваний безопасна гемотрансфузия в объеме 7 г/дл.
• Фентанил до 10 мкг/кг или ремифептанил 0,21-0,5 мкг/кг мин. обеспечивают стабильность сердечной деятельности.
• В конце операции назначается морфин внутривенно.
• В послеоперационном периоде для контроля боли используется комбинация легких анальгетиков с пероральными/внутривенными опиоидами.
Мониторинг при краниосиностозе:
• Обычно применяется инвазивный мониторинг (АД и ЦВД).
• Необходимо измерять внутреннюю температуру тела и диурез.
• ВВЭ во время операции может вызвать остановку сердца.
- Чувствительными методами являются чрезпищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) и прекордиальная допплерография (ПДГ). Но ЧПЭхоКГ — инвазивный метод и сложен в установке у детей весом менее 10 кг, а использование диатермии ограничивает полезность допплерографии.
- Внезапное снижение парциального давления (X), в конце выдоха является довольно точным критерием диагностики ВВЭ, наряду с постоянной бдительностью.
Послеоперационный уход при операции по поводу краниосиностоза:
• Если сердечная деятельность ребенка стабильна, кровопотеря восполнена, температура и коагулограмма в норме, его можно экстубировать в конце операции.
• Далее ребенок наблюдается в палате интенсивной терапии, где продолжается инвазивный мониторинг.
• Для снижения отека голову ребенка приподнимают.
• Могут продолжаться большие потери жидкости. Необходимо измерить потери и восполнить их.
Советы анестезиологам при ведении пациента с краниосиностозом:
• Эти операции должны проводиться только в специализированных отделениях.
• Операция обширная.
• Воздушная эмболия может стать причиной остановки кровообращения.
• Окулокардиальный рефлекс при диссекции глазниц может вызвать значительную брадикардию.
• Доступ к дыхательным путям во время операции почти невозможен. Необходима тщательная фиксация эндотрахеальной трубки.
• Операции очень длительны. Необходимо очень внимательно относиться к укладке пациента па операционном столе.
