Молочная железа — парный орган, в норме располагающийся непосредственно на фасции большой грудной мышцы между III и VI ребрами с каждой стороны. Внутренней границей ее является окологрудинная линия, наружной — передняя подмышечная. В центре молочной железы находится сосок, окруженный пигментированным участком кожи (areola mammae). Вся железа, кроме ареолы, окружена выраженным жировым слоем. Каждая молочная железа состоит из 16—20 долек, расположенных радиально и оканчивающихся 10—15 выводными протоками, открывающимися в области соска. В строении молочной железы принимает участие соединительная ткань в виде собственной фасции, окружающей орган, а также прослоек между дольками и вокруг протоков.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей межреберных артерий, внутренней и наружной грудных артерий.
Молочная железа имеет обильную лимфатическую систему. Из субареолярного сплетения дренаж лимфы осуществляется в подмышечные лимфатические узлы, из сплетения задней поверхности — в лимфатические узлы, расположенные подплеврально, от медиального отдела железы — в лимфатические узлы переднего средостения и, наконец, от нижнего отдела молочной железы — в поддиафрагмальные. Кроме того, имеется группа лимфатических узлов, расположенных между большой и малой грудными мышцами. Часть лимфатических протоков впадает в лимфатическую систему противоположной стороны. Из всех групп узлов лимфа дренируется в лимфатические узлы подмышечной впадины (I этап), затем в подключичные (II этап) и надключичные (III этап).
По характеру секреции молочная железа относится к группе апокриновых желез, в которых секрет отделяется вместе с частью цитоплазмы клеток концевых отделов (альвеол) долек. Развитие молочной железы и ее функция регулируются в основном яичниками и гипофизом. Под действием половых гормонов в гипофизе образуется маммоген; последний стимулируется фолликулином и гормоном желтого тела, вызывает пролиферацию молочных ходов и усиливает развитие молочных ацинусов. Ростоускоряющее действие фолликулина на молочные железы проявляется участием стероидного гормона, который выделяется надпочечником иод влиянием эстрогсноп. Определенное влияние на развитие молочных желез оказывают интерстициальные клетки яичников.
Функция молочной железы контролируется также влиянием лактогенного гормона — пролактана, вырабатываемого передней долей гипофиза. Пролактан начинает действовать после прекращения влияния плаценты, которая в конце беременности вырабатывает большое количество фолликулярного гормона. Действие гормона задней доли гипофиза приводит к обратному влиянию на функцию молочных желез. Большое влияние на развитие и функцию молочных желез оказывает нервная регуляция.
При заболеваниях молочной железы необходимо тщательное собирание анамнеза, в который должны входить акушерско-гинекологические данные: особенности периода полового созревания, количество беременностей и ролов, аборты, кормление грудью, наличие выделений из соска, течение менструального цикла и т. л. Осмотр молочных желез производят при обнажении тела больной до пояса. При этом нужно обращать внимание на их размер и форму, симметрию, уровень стояния сосков, состояние кожи, в том числе и ареолы: втяжение соска, экзематозные изменения, симптом «лимонной корки», симптом втяжения — «умбиликацин». Вслед за осмотром производят пальпацию вначале в вертикальном положении, а затем в горизонтальном.
При этом определяют состояние соска и ареолы: уплотнение соска и складки ареолы (симптом Краузе), наличие или отсутствие выделений из соска и их характер. Двумя пальцами, собирая кожу молочной железы в складки, выявляют симптом «лимонной корки» или симптом «умбиликацин». После поверхностной пальпации прибегают к более глубокому прощупыванию молочной железы, выявляя отношение ее к коже и подлежащим тканям, характер ее дольчатости, наличие или отсутствие патологических образований. При выявлении уплотнения или опухоли этот участок молочной железы ладонью прижимают к грудной стенке. Если уплотнение не исчезает (симптом Кенига положительный), нужно думать о наличии рака или фиброаденомы молочной железы. При придавливании ладонью к грудной стенке мастопатического узла уплотнение исчезает или определяется нечетко (симптом Кенига отрицательный).
После осмотра и пальпации молочной железы пальпируют подмышечные, подключичные н надключичные лимфатические узлы с обеих сторон с целью выявления и них метастазов.
К дополнительным методам исследования относятся: рентгенологическое исследование (маммография), аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктата и расширенная биопсия. Бесконтрастная и контрастная маммография выполняются в двух проекциях. Наиболее четкое изображение получается при элсктрорсптгенографии. При бесконтрастной, или простой, маммографии в случае раковой опухоли на рентгенограмме определяется тень с лучистыми тяжами по периферии. Узлы фиброаденомы дают четкое очертание тени. При мастопатии выявляется затемнение диффузного характера с мелкими очагами просветления. Локализацию расширенного протока или кисты при кровоточащей молочной железе позволяет выявить контрастная маммография.
Она производится после введения контрастного вещества (карднотраст, сергозин) в выводное отверстие на соске. Метод позволяет производить топическую диагностику даже в тех случаях, когда не удается пальпировать патологический очаг.
Аспирациоиная биопсия с последующим цитологическим исследованием пуиктата дает возможность поставить диагноз у 80—85 из 100 больных раком молочной железы. Отрицательные данные цитологического исследования не исключают диагноз рака молочной железы.
При всех подозрительных на рак молочной железы образованиях, когда перечисленные выше исследования не позволяют уточнить диагноз, показана биопсия со срочным гистологическим исследованием. Иссечение подозрительного участка следует производить, отступя от него 3—4 см. через всю толщу ткани (расширенная биопсия). При установлении гистологического диагноза рака молочной железы следует производить немедленную радикальную мастэктомию.
Физикальное исследование молочной железы:
а — в вертикальном положении,
б - с поднятыми руками;
в - с упором рук в бедра;
г - в положении стоя;
д - пальпация подмышечной области;
е — в положении лежа на спине.
