Холецистэктомия является радикальным вмешательством, которое навсегда избавляет больного от воспаления (инфекции) и предотвращает рецидив заболевания. В зависимости от клинических проявлений она может быть экстренней (неотложной) или ранней.
Экстренная холецистэктомия
Неотложная, экстренная операция должна проводиться после соответствующей подготовки больного при наличии у него диффузного перитонита, системной интоксикации, пальпируемого воспалительного инфильтрата в правом верхнем квадранте живота или пузырьков газа внутри стенки желчного пузыря.
Эти признаки позволяют заподозрить перфорацию, некроз или эмпиему желчного пузыря.
Некоторые хирурги пытаются в этой ситуации выполнить лапароскопическую холецистэктомию, сохраняя возможность перехода к открытой операции в случае возникновения технических трудностей.
Мы не разделяем эту позицию, так как инсуффляция газа в брюшную полость усугубляет критическое состояние больного и создает дополнительные трудности при лапароскопическом выделении некротического или перфорированного желчного пузыря (захватывать его инструментом небезопасно). Экстренная холецистэктомия при осложненном остром холецистите должна быть открытой, о чем и пойдет речь ниже.
Ранняя холецистэктомия
Пациенты, которым не показана экстренная холецистэктомия, должны подвергаться ранней операции. Но что значит «ранняя»? Одни просто считают, что нет необходимости спешить среди ночи в операционную; проще оперировать в дневные часы, в более благоприятных условиях «плановой» хирургии.
Для других это означает «оперировать в плановом порядке, но в первую очередь. В зависимости от решения хирурга и возможностей операционного блока пациентов нередко переводят в так называемую холодную стадию, чтобы через несколько дней выполнить «полуплановую» холецистэктомию, которую нередко производят в конце операционного дня. Но иногда период ожидания даже менее 48 ч приводит к ухудшению состояния пациента.
Клиническая оценка тяжести острого холецистита крайне непоказательна: пациент с эмпиемой или даже с некрозом желчного пузыря может оставаться клинически вполне благополучным вплоть внезапного ухудшения состояния, в то время как у больного с выраженными проявлениями в правом подреберье может быть всего-навсего простой острый холецисти. Типичная операция в первые 24 ч поможет избежать многих ловушек, возникающих при отсроченном вмешательстве. Более того, выделение пузыря (лапароскопическая или открытая операция) происходит легче и более бескровно в ранней фазе воспаления, а с прогрессированием заболевания затрудняется.
Таким образом, наше определение «ранняя» холецистэктомия означает операцию в первые 24 ч от поступления.
Заметим: существует группа пациентов, выигрывающих от выжидательной тактики, позволяющей лучше подготовить их к операции. В частности, необходима коррекция декомпенсированной сердечной недостаточности или нарушений в свертывающей системе крови. Не «набрасывайтесь» с ножом на неподготовленного пациента.
