Практически важные моменты операции при остром панкреатите.
Выполняя операцию по поводу панкреонекроза, вы должны понимать, что полностью очистить операционное поле от некротических масс часто не представляется возможным. Оставьте пока трудно удалимые секвестры (для повторной операции на «завтра»). Сверхактивная очистка вполне может закончиться тем, что «потечет» кишка или «закровит» расположенный по соседству сосуд.
Следуйте по ходу некротического процесса в забрюшинном пространстве; он может идти позади левой и правой половины ободочной кишки вплоть до малого таза. Только мягкие некротические темно-серые массы (напоминающие сыр камамбер) должны быть удалены. Чтобы приподнять и отодвинуть не подвергшуюся некрозу часть железы и другие прилежащие структуры, действуйте своими пальцами или тупыми зажимами с марлевыми шариками.
Входите в полость малого сальника там, где это легче выполнить, но попытайтесь обнажить железу полностью. Старайтесь не добавлять повреждений, хотя это легче сказать, чем сделать, манипулируя на воспаленных и легко повреждаемых тканях. Оберегайте сосуды брыжейки ободочной кишки; они легко повреждаются при чрезбрыжеечном проникновении в сальниковую сумку или при выведении таким путем дренажей.
Возникает соблазн удалить также селезенку, которая может вовлекаться в воспалительный инфильтрат в области хвоста поджелудочной железы. В этом нет необходимости; старайтесь не повредить ее и во время повторной операции.
Тесно прилежащая двенадцатиперстная кишка и петли тонкой кишки часто повреждаются во время повторного вмешательства; подобные повреждения наряду с разъедающим действием активированных панкреатических ферментов вызывают образование кишечных свищей.
Будьте крайне осторожны с кишечником и избегайте размещения ригидных дренажей вблизи двенадцатиперстной кишки — они могут привести к пролежню ее стенки. Часто после некрэктомии наблюдается диффузная сецернация из образовавшейся полости. Тампонируйте ее!
Не накладывайте тампоны непосредственно на обнаженные вены — возникнет эрозивное кровотечение! Поместите сальник между тампоном и обнаженными венами. О том, как осуществлять лапаростомию, рассказано в нашей статье.
Грамотное ведение пациента с тяжелым панкреатитом требует, чтобы вы понимали его патогенез и вооружились терпением. В ранней фазе заболевания «наше терпение способно дать больше, чем наши усилия» (Эдмунд Бурке).
Позже, когда приходится оперировать по поводу некротических и инфекционных осложнений, помните, что «терпение и прилежание, как и вера, сдвигают горы» (Уильям Пени).
