Лечение прободной язвы. Какие пациенты требуют окончательной операции при перфоративной язве?
Первая цель лечения — спасение жизни больного путем устранения источника инфекции и очищения брюшной полости. Вторая цель состоит в лечении (по возможности) имеющихся изъязвлений.
Первая цель может быть достигнута простым ушиванием язвы; вторая требует определенной противоязвенной операции. Прежде чем рассказать вам, когда и что делать, рассмотрим несколько других вопросов.
Какие пациенты при перфоративной язве требуют окончательной операции?
Двадцать лет назад ответ был проще. «Правило третей» гласит, что после простого ушивания язвы треть пациентов выздоравливает, другой трети требуется длительная медикаментозная противоязвенная терапия и оставшейся трети — хирургическое лечение вследствие упорного течения или дальнейших осложнений язвенной болезни.
Это обязывает нас к разумному включению радикальных вмешательств в процесс лечения язвы у 2/3 больных. С появлением современных противоязвенных средств нам дали понять, что в радикальных операциях более нет необходимости, так как все пациенты с перфорацией язвы могли бы находится на последующем эффективном медикаментозном лечении. Наши контраргументы таковы: противоязвенная операция экономически более привлекательна, чем пожизненный прием лекарств; с другой стороны, не все пациенты поддаются лекарственной терапии.
Более того, часто перфорация возникает на фоне приема противоязвенных средств. Сейчас, когда доступна антихеликобактерная терапия пептических язв, нам говорят: «Зачем вам противоязвенная операция? Просто закройте перфорацию и назначьте больному курс антихеликобактерных антибиотиков — язва излечится и никогда не возникнет вновь». Возможно, это и справедливо, но у экстренно оперированных по поводу перфоративной язвы нет доказательств участия Helicobacter pylori в формировании язвы. Более того, именно больные, предрасположенные к перфорации, часто страдают как от некачественного ведения, так и от индивидуальной неподатливости, и обе эти причины затрудняют успешное медикаментозное противоязвенное лечение.
Следовательно, если операцией по поводу перфоративной язвы можно убить двух зайцев сразу, почему бы этого не сделать?
