Подавляющее большинство пациентов поступают с местными или распространенными симптомами раздражения брюшины. Больной лежит и стонет, подтянув ноги к доскообразному животу, как написано в учебнике.
Спонтанное «прикрытие» перфорации, отграничение вытекшего содержимого или скопление его в полости малого сальника обусловливают атипичную картину болезни, что ведет к промедлению в лечении. У больных с внезапным началом болей в верхнем отделе живота и картиной диффузного перитонита диагноз прост. Ситуацию можно представить в виде формулы:
Внезапное начало перитонита + наличие свободного газа = перфорация полото органа.
Внезапное начало перитонита + отсутствие свободного газа + нормальный уровень амилазы = перфорация полого органа.
Свободный газ под диафрагмой наблюдается у 2/3 пациентов с перфорацией полых органов. Свободный газ лучше виден на вертикальной рентгенограмме грудной клетки, чем на обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости. Если пациент не может стоять или сидеть, назначьте ему рентгенографию брюшной полости в положении на левом боку.
Свободный газ, хотя он не всегда исходит из прободной гастродуоденальной язвы, — надежный диагностический признак, свидетельствующий о перфорации полого органа, при которой лапаротомия почти всегда показана. Учтите, однако, что свободный газ в брюшной полости без клинической картины перитонита НЕ является показанием к срочной лапаротомии. Как уже отмечалось в предыдущих статьях, существует длинный список «нехирургических» состояний, которые могут приводить к наличию свободного газа в брюшной полости (от напряженного пневмоторакса до энергичного орального секса).
Свободный газ при «мягком» животе означает, что перфорация спонтанно «прикрылась» и появилась вероятность нехирургического газа.
При отсутствии свободного газа должен быть рассмотрен и исключен диагноз острого панкреатита (ОП) — этого «великого симулянта». Нормальный уровень амилазы крови свидетельствует в пользу перфорации, а очень высокий у подозрительного пациента (алкоголь, желчные камни) — в пользу ОП. У «пограничного» пациента — с атипичной картиной и при неубедительном подъеме уровня амилазы диагноз остается проблематичным (заметим: перфоративная язва может вызывать гиперамилаземию). В «добрые старые времена», до того как диагностическая техника стала подменять собой врачебное искусство, решение оперировать больного или продолжить наблюдение зависело от полной оценки клинической картины.
Изредка проводили исследование с гастрографином, чтобы подтвердить или исключить вытекание контрастного препарата. Сегодня у такого пациента мы бы рекомендовали провести КТ для выявления свободного газа, наличия внепросветного контрастного вещества, свободной жидкости в животе и уточнения состояния поджелудочной железы.