Традиционно большинство хирургов при кровоточащей язве желудка ориентированы на его резекцию, которая действительно эффективна для прекращения кровотечения, но в большинстве случаев это чрезмерный ритуал.
Например, при кровотечении из острой поверхностной язвы нужно всего лишь прошить ее через небольшой гастротомический разрез. Точно так же, у крайне тяжелых больных с кровотечением из хронической язвы желудка вполне Достаточно простого прошивания язвы изнутри через гастротомию. При больших хронических язвах мы прежде всего прошиваем кровоточащий сосуд раскрывающейся нитью, а затем рассасывающейся нитью большего калибра ушиваем дно язвы. Желудочно-кишечное кровотечение из малигнизированной язвы очень редко бывает настолько тяжелым, чтобы потребовалась экстренная операция однако полагаем, что при предварительном эндоскопическом исследовании следовало бы брать биопсию из края язвы. Резекция желудка несомненно показана только в случае гигантских язв его малой кривизны с непосредственным вовлечением зоны левой желудочной или селезеночной артерии, Когда достигнут устойчивый гемостаз, можно рассмотреть дальнейшие перспективы хирургического лечения. Хроническая язва желудка включает различные типы изъязвлений, которые (вместо ритуальной резекции желудка) должны лечиться дифференцированно.
• Тип I язвы желудка — классическая язва малой кривизны желудка. В учебниках в этом случае рекомендуется резекция желудка по Бильрот-I. Мы могли бы предложить иссечение язвы изнутри + СПВ.
• Тип II язвы желудка — препилорическая язва. Хотя антрумэктомия + ваготомия весьма популярны для этой «гибридной» (между дуоденальной и желудочной) язвы, блестящие результаты получены при пилоропластике в сочетании с СПВ. Именно это мы и выполняем.
• Тип III язвы желудка — комбинация желудочной и дуоденальной язв. Лечение при данном сочетании такое же, как при типе П.
• Тип IV язвы желудка — высокая язва юкстакардиального отдела малой кривизны желудка. До внедрения эффективной противоязвенной терапии резекция желудка дистальнее язвы бьша методом выбора. Поскольку малая кривизна значительно рубцово изменена, СПВ в этом случае обычно невозможна, и вполне целесообразна ТВ в сочетании с дренирующей процедурой. «Скачущая» язва желудка является вариантом высокой язвы, связанной со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и вызванной травмой желудка, «проскакивающего» сквозь диафрагмальные ворота. Смысл хирургического лечения состоит в разобщении язвы с рубцово-измененной диафрагмой, в локальном гемостазе и пластике ножек диафрагмы. Но это проще сказать, чем сделать, так как иногда большая «скачущая» язва спаяна с медиастинальными структурами, что требует обширного хирургического вмешательства.
