Специфические источники кровотечения. Дуоденальная язва. Постбульбарная дуоденальная язва.
Источником кровотечения всегда является язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Для устойчивого гемостаза осуществляют переднюю дуоденотомию, и прошивания основания язвы (и кровоточащего сосуда) 2—3 швами (2/0 монофиламентная нить) в различных направлениях.
Если кровотечение активно, лигируют сосуд; если явного кровотечения нет, нужно слегка «поскрести» дно язвы, сместить сгусток и вновь вызвать кровотечение, а затем прошить дно язвы — глубоко и в нескольких направлениях. Теоретически существует опасность прошивания лежащего рядом общего желчного протока, но ни одного подобного случая в литературе не описано.
После достижения гемостаза операцию завершают несколькими способами. У очень тяжелых пациентов нужно просто остановить кровотечение, закрыть дуоденотомическое отверстие без сужения просвета кишки и уходить, оставив возможность последующего лечении язвы с помощью антацидной и антихеликобактерной терапии. При менее тяжелом состоянии больного можно продлить операцию еще на 30 мин, добавив трункулярную ваготомию (ТВ) и продолжив дуоденотомию на привратник, а затем ушить все путем пилоропластики по Хайнике-Микуличу.
При стабильном состоянии больного мы рекомендовали бы закрыть дуоденотомическую рану и выполнить селективную проксимальную ваготомию (СПВ), не пожалев дополнительного часа на эту процедуру.
Полный гемостаз может быть достигнут даже при кровотечении из дна гигантской язвы или тогда, когда двенадцатиперстная кишка крайне воспалена или рубцово изменена. В этом случае простое ушивание дуоденотомического отверстия чревато сужением просвета органа, а пилоропластика представляется неудовлетворительной. Поэтому дополните операцию задним гастроэнтероанастомозом, ТВ или СПВ. Рекомендация «антрумэктомия + ваготомия» при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки обусловлена возрастанием рецидивов кровотечений, когда резекция желудка не выполнялась.
В нашем опыте (более 100 экстренных операций по поводу кровоточащих дуоденальных язв) мы не отметили сколько-нибудь существенных рецидивов кровотечения из ушитой язвы, а потому уверены, что нет никакого смысла удалять здоровый желудок, инвалидизируя пациента всего лишь из-за дуоденальной язвы, кото-рую всегда можно лечить медикаментозно.
Постбульбарная дуоденальная язва
По неизвестным причинам этот тип язвы почти исчез из клинической практики в цивилизованных странах. Хотя в старой литературе и описаны обширные резекции, включая экстренную панкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла), все, что вам нужно сделать в этом случае, это мобилизовать Двенадцатиперстную кишку, вскрыть ее просвет, прошить дно язвы и, возможно, дополнить вмешательство ТВ или СПВ и гастроэнтероанастомозом.
