Ведение больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
Проверьте витальные показатели. Энергичная борьба с гиповолемическим шоком стоит на первом месте. Не допускайте сверхтрансфузий; имеются веские доказательства того, что избыточное введение препаратов крови усиливает кровотечение и чревато большим риском его рецидива.
При проведении реанимационных мероприятий не забывайте об истории заболевания: предварительный язвенный анамнез, диспепсические расстройства противоязвенное лечение? Помните об отсутствии болей у пациентов с кровотечением (кровь имеет щелочную реакцию и служит своеобразным антацидом)
Было ли недавнее употребление аспирина или алкоголя? Тяжелая рвота или отрыжка (синдром Мэллори—Вейса)? Носовое кровотечение (проглоченная кровь)? Коагулопатия? Сколько крови выделилось со рвотой или per rectum? Каков полный медицинский анамнез (оценка операционного риска)?
Установите назогастральный зонд, введите в желудок 50 мл физиологического раствора и отсосите его: свежая кровь укажет на активное или недавно бвышее кровотечение; «кофейная гуща» — на недавнее кровотечение, которое остановилось; чистая промывная жидкость или примесь желчи свидетельствует об отсутствии кровотечения. Замечание: в редких случаях дуоденальное кровотечение сопровождается спазмом привратника и отсутствием рефлюкса крови в желудок; однако желчь в желудочном содержимом исключает вероятность дуоденального кровотечения.
Сделайте ректальное исследование: свежая кровь или дегтеобразная мелена укажут на активное или недавнее кровотечение, в то время как сухая или плотная мелена исключает свежее желудочно-кишечное кровотечение.
Собрав нужные сведения, вы можете включить пациента в одну из трех групп
Выраженность проявлений желудочно-кишечных кровотечений и ведение больных
У больных 1-й группы бьло небольшое кровотечение, которое уже остановилось. Не тащите их на эндоскопию среди ночи; исследование их в отсроченном порядке более информативно и безопасно. Заметим, что очень низкий показатель гемоглобин/гематокрит у больных этой группы связан с постоянным или периодическим «подкравливанием». Пациенты с анемией переносят эндоскопию лучше после предварительной подготовки с целью улучшения их общего состояния. Поскольку больным 1-й группы неотложная операция не требуется, их мы обсуждать не будем.
У большинства больных 3-й группы свежая кровь вытекает из желудка, они кровоточат в прямом смысле слова. Вы должны действовать быстро. Из варикозно расширенных вен пищевода и желудка кровотечение часто бывает, как из открьгтого крана. Предварительный анамнез портальной гипертензии клинические признаки хронического заболевания печени чаще всего сочетаются, позволяя поставить рабочий диагноз. Напомним: вы, конечно, хотели бы избежать срочной операции при варикозном расширении пищеводных и желудочных вен.
Комбинация медикаментозного лечения (вазопрессин, соматостатин)) инъекционной склеротерапии и, при необходимости, баллонной тампонады зондом Блэкмора в большинстве случаев купирует кровотечение. Если есть возможность, пациента помещают в БИН или даже сразу берут в операционную, Его интубируют и обеспечивают седацию для проведения желудочного лаважа, последующей эндоскопии и, что более важно, для предотвращения аспирации у больного, находящегося в состоянии гиповолемического шока. Нужно попытаться осуществить гастроскопию, даже если она затруднена излившейся кровью. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (обычно на расстоянии 40 см от зубов — пищеводно-желудочный переход) может быть всегда распознано; и тем самым обусловить выбор неоперативного лечения, и наоборот, в отсутствие варикозно-расширенных вен пищевода — побудить к оперативному лечению.
Больным второй группы, у которых кровопотеря не проявляется внешне, необходима, как уже отмечалось, экстренная эндоскопия.
