Резекция желудка. История изучения резекции желудка. Christian Albert Theodor Billroth.
Первую успешную резекцию желудка выполнил Christian Albert Theodor Billroth 29 января 1881 г. в Вене (Австрия). У больной Therese Heller, 43 лет, был рак привратника. Операция, выполненная Billroth, была очень ограниченной резекцией желудка, пилорэктомией, с пересечением антрального отдела желудка только на 20 мм проксимальнее макроскопического края опухолп и двенадцатиперстной кишки — на 15 мм дистальнее привратника.
Непрерывность пищеварительного тракта была восстановлена анастомозированием пересеченной двенадцатиперстной кишки с отсеченным концом желудка на его малой кривизне. Позднее Billroth выполнил анастомоз двенадцатиперстной кишки с пересеченным краем желудка со стороны большой кривизны . Этот тип операции, восстанавливающей пассаж содержимого по желудку и тонкой кишке, позднее получил название резекции желудка с анастомозом по Billroth I. Больная умерла от метастазов спустя 4 месяца после хирургического вмешательства.
Еще до успешной операции Billroth подобная операция была выполнена в эксперименте на собаках блестящим учеником Michaelis по имени Daniel Carr Theodor Merren, который в 1809 г. в возрасте всего 20 лет по заданию своего учителя успешно выполнил первые резекции желудка, по методике, подобной той, которую позднее применил Billroth. Первую резекцию желудка у человека выполнил Jules Pean в Париже (51) больному с раком привратника в 1879 г. Техника операции была аналогична примененной Merren и, позднее, Billroth. Больной, оперированный Реап, умер на 5 сутки после операции. Хотя вскрытие не было разрешено, течение послеоперапион-ного периода позволило предположить, что смерть наступила от перитонита, вызванного несостоятельностью гастродуоденоанастомоза, который полностью был выполнен кетгутом.
Некоторые авторы не исключают того, что смерть могла наступить вследствие двух малых переливаний крови, сделанных больному (одно — 50 мл, второе — 80 мл), в эру, когда группы крови не были известны. Группы крови были открыты 40 лет спустя. Поляк Ludwig Rydygier в возрасте 29 лет, тоже до Billroth, выполнил пилорэктомию при раке привратника. Больной умер через 12 ч после хирургического вмешательства. Кроме того, Rydygier выполнил первую успешную пилорэктомию при доброкачественной пилорической язве 21 ноября 1881 г. Редактор журнала Zentralblatt fur Chirargie сказал в примечании: «Я надеюсь, что это последний случай». В обопх случаях Rydygier формировал анастомоз двенадцатиперстной кишки с большой кривизной желудка.
Техника резекции желудка, позднее названная резекцией по Billroth II. впервые бьша применена Billroth 15 января 1885 г. в Вене. Больной выжил. Billroth планировал проведение операции в два этапа, поскольку у больного был раковый стеноз привратника. На первом этапе он собирался выполнить только впередиободочную гастроеюностомию, анастомозируя петлю тощей кишки с передней стенкой желудка выше опухоли. На втором этапе он планировал резепировать желудок дистальнее анастомоза, вместе с опухолью. Но поскольку больной хорошо перенес гастроеюностомию, Billroth решил продолжить операцию, выполнив резекцию дистального отдела желудка с опухолью.
Несмотря на то, что резекция желудка по Billroth I была выполнена раньше, сначала мы опишем эволюцию техники резекции желудка по Billroth II, поскольку она нажболее часто применяется в большинстве хирургических центров мира.
Эволюция техники резекции желудка по Billroth II
Резекция желудка по Billroth II стечением времени подверглась многочисленным модификациям и сейчас достигла определенной степени стандартизации. Модификации особенно касались протяженности резекции и типа анастомоза.
Наиболее важные модификации были следующими. Первая модификация, очень логичная, была введена Ulrich Rudolph Kronlein 24 мая 1888 г. Kronlein предложил анастомозировать тощую кишку не с передней или задней стенкой желудка, как делал Billroth, а с пересеченным концом желудка. Подобную модификацию использовали Reichel в Германии в 1911 г. и, позднее, — Рогуа в Венгрии в 1911 г. Отличие от методики Kronlein состояло лишь в том, что Reichel, как и Роlуа, выполняли позадиободочный анастомоз вместо впереди ободочного, который делал Kronlein. В научном мире эта модификация несправедливо носит название операции Роlуа.
В 1889 г. Anton Eiselsberg предложил уменьшить отверстпе гастроеюноанастомоза, полагая, что нет необходимостп анастомозировать тощую кишку со всем просветом пересеченного желудка. Eiselsberg упшвал конец желудка со стороны малой кривизны, накладывая анастомоз тощей кишки только с отверстием желудка со стороны большой кривизны. Так же как Billroth и Kronlein, Eiselsberg выполнял впередиободочную гастроеюностомию.
В 1905 г. Franz von Hofmeister в Германии и позднее Hans Finsterer в Вене 1914 г. также предложили делать отверстие анастомоза меньше, но проводить петлю кишки позади поперечной ободочной кишки. Кроме того, после ушивания пересеченного конца желудка со стороны малой кривизны они подшивали приводящую петлю тощей кишки поверх предварительно ушитой малой кривизны. Эта техника резекции желудка известна по имени Polya-Hofmeister, хотя Рогуа ничего не сделал для того, чтобы уменьшить отверстпе анастомоза, a Hofmeister не был первым.
Преимуществом позадиободочной резекции желудка является использование короткой приводящей петли, которую можно укоротить еще больше рассечением связки Treitz. Впередиободочный анастомоз накладывают гораздо чаще, так как эта операция технически сравнительно легко выполнима, что позволяет без затруднений выполнить более обширную резекцию желудка.
Обширная резекция с чрезбрыжеечной гастроеюностомией вызывает заметное подтягивание кверху брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж брюшной полости, что может стать причиной послеоперационных осложнений. Как показал опыт, в итоге нет существенных функциональных различий между позади- и впередиободочным анастомозом.
Вопрос о расположении приводящей и отводящей петель тощей кишки также является спорным. Большинство хирургов подводят приводящую петлю к малой кривизне, а отводящую— к большой кривизне. Другие хирурги получают такие же результаты, делая наоборот.
