Тонкости гастроеюностомии. Особенности проведения операции гастроеюностомии.
Дуоденоеюнальный переход фиксирован слева от второго поясничного позвонка. Необходимо безошибочно определить местонахождение связки Treitz. Следует помнить, что дуоденоеюнальный переход расположен сразу под брыжейкой поперечной ободочной кишки. Последнюю пальпируют развернутой кверху ладонью правой руки.
Первую петлю тонкой кишки можно осторожно натянуть, чтобы убедиться, что она фиксирована связкой Трейтца. У больных с многочисленными спайками вследствие ранее перенесенных операций особенно важно найти именно первую петлю тощей кишки, чтобы по ошибке не захватить более дистальную петлю тощей или подвздошной кишки, что может повлечь за собой тяжелые послеоперационные осложнения. Обнаружив первую петлю тощей кишки, связку Трейтца рассекают, чтобы укоротить анастомозируемую петлю тощей кишки. Следует помнить, однако, что слишком короткая петля кроме натяжения анастомоза может приводить к его перегибу или ротации. При задней позадиободочной гастроеюностомии длина приводящей петли не должна превышать 10—15 см. Некоторые хирурги предпочитают даже более короткое расстояние 8—10 см.
Накладывать анастомоз с помощью зажимов или без — этот вопрос является объектом дискуссий на протяжении многих лет, однако спор продолжается. Наложение гастроеюноанастомоза с помощью атравматических эластичных зажимов позволяет осуществить «чистую» операцию. Не доказано, что атравматические зажимы, используемые при наложении анастомозов, изменяют жизнеспособность анастомозируемых органов. Автор, выполняя гастроеюностомию, всегда использует двойной зажим Finochietto, — и с отличными результатами.
При впередиободочных анастомозах следует использовать длинную петлю тощей кишки. У пациентов с пониженным питанием и малым количеством жира в большом сальнике длина петли тощей кишки составляет обычно 20—25 см от дуоденоеюнального перехода. У тучных больных с заполненным жиром большим сальником длина приводящей петли составляет 35—40 см от дуоденоеюнального перехода. Когда хирурги впервые стали накладывать впередиободочные гастроэнтероанастомозы на длинной петле, они часто накладывали анастомоз между приводящей и отводящей петлей. Он носит название еюноеюностомии по Брауну (Braun) по имени его первого исполнителя. Анастомоз Брауна, наложенный при впередиободочной гастроеюностомии по поводу дуоденальной язвы, может способствовать развитию язв анастомоза.
В настояшее время вероятность развития язвы анастомоза уменьшилась благодаря одновременно выполняемой стволовой ваготомии. Тем не менее, при дуоденальных язвах следует избегать наложения Брауновского соустья. Если больным с раком пилороантрального отдела желудка, раком головки поджелудочной железы и периампулярным раком выполняется паллиативная гастроеюностомия, нет смысла избегать наложения анастомоза по Braun. Продолжительность их жизни коротка, а язвы анастомоза наблюдаются редко, так как у больных с такой патологией нет предрасположенности к развитию язв анастомоза.
У больных с пилородуоденальным стенозом должна быть проведена адекватная предоперационная подготовка с аспирацией желудочного содержимого зондом Levine. У больных без стеноза привратника желудочный зонд вводят в операционной после введения больного в наркоз.
Автор при гастроеюностомиях всегда использует даухрядный шов. Первый ряд швов соединяет слизистую желудка и тощей кишки, второй ряд соединяет серозно-мышечные слои. Слизистые оболочки сшивают хромированным кетгутом 2—0 или синтетическим рассасывающимся материалом. Многие хирурги используют однорядный шов с очень хорошими результатами.
Расположение приводящей и отводящей петель тощей кишки зависит от вида выполняемого анастомоза. При формировании заднего вертикального позадиободочного анастомоза приводящую петлю располагают со стороны малой кривизны, а отводящую — на большой кривизне. Формируя горизонтальный анастомоз, приводящую петлю необходимо поместить в проксимальном отделе желудка (кардия), а отводящую — в дистальном (привратник).
