Гастроеюностомия. Показания и методы гастроеюностомии.
Гастроеюностомия — хирургическое вмешательство, часто применявшееся в начале 20 века влечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. С течением времени от этой операции постепенно отказались из-за частого развития язв анастомоза. В 1943 г. Dragstedt предложил для лечения язвы двенадцатиперстной кишки стволовую ваготомию, впоследствии дополненную гастроеюностомиеи как дренирующей операцией. Из-за тяжелых нарушений моторной функции желудка, вызываемых ваготомией, гастроеюностомия вскоре была вытеснена пилоропластикой по Heineke—Mikulicz. Гастроеюностомия сохранила свое значение для тех больных, у которых пилоропластика невыполнима.
Кроме того, гастроеюностомия применялась как паллиативная дренирующая операция у больных с неоперабельным раком пилороантрального отдела желудка, раком поджелудочной железы и периампулярным раком с непроходимостью или угрожающей непроходимостью двенадцатиперстной кишки.
Первая гастроеюностомия была выполнена в Вене (Австрия) в 1881 г. Anton Wolfler, учеником Billroth. Wolfler оперировал больного со стенозирующим раком пилороантрального отдела желудка и решил закрыть живот, полагая случай неоперабельным. В этот момент другой ученик Billroth, Nicoladoni, предложил выполнить шунтирующую операцию, и Wolfler согласился. Он выполнил операцию, проведя длинную петлю тощей кишки впереди большого сальнике и поперечной ободочной кишки, чтобы создать ее анастомоз с передней стенкой желудка. Эта операция известна под названием передней впередиободочной гастроеюностомии.
Она также называется гастроеюностомиеи по Wolfler или по Wolfler-Nicoladoni (включая автора идеи операции).
В 1885 г. сам Billroth (6) предложил другую методику гастроеюностомии, проводя петлю тонкой кишки через брыжейку поперечной ободочной кишки, затем через желудочно-ободочную связку и анастомозируя ее с передней стенкой желудка. Эта методика известна под названием передней позадиободочной гастроеюностомии.
В том же 1885 г. другой ученик Billroth, von Hacker предложил осуществить гастроеюностомию наиболее коротким путем, накладывая анастомоз с задней стенкой желудка позади поперечной ободочной кишки через ее брыжейку. Операция von Hacker известна как задняя позадиободочная гастроеюностомия. Эти три методики гастроеюностомии, предложенные в 19 веке, подверглись многочисленным модификациям и выполняются сейчас, но с различной частотой. Наиболее часто выполняемой операцией является, несомненно, задняя позадиободочная гастроеюностомия, хотя не доказано, что она имеет какие-либо преимущества перед другими перед другими операциями при технически безупречном их выполнении.
Не было продемонстрировано функциональных различий между задним, передним и краевым анастомозами или наложением анастомоза в вертикальном, горизонтальном или косом направлении. Однако единодушно признается, что при язвах двенадцатиперстной кишки желательно накладывать анастомоз вблизи привратника, не далее, чем в 5—7 см от него. При раке пилороантрального отдела желудка анастомоз должен быть наложен как можно дальше от привратника и опухоли, чтобы избежать ранней рецидивирующей обструкции.
Заднюю позадиободочную гастроеюностомию, которую предпочитают хирурги, можно выполнить почти всегда. Исключение составляют ситуации с очень короткой брыжейкой поперечной ободочной кишки, или у очень тучных больных, или когда желудок расположен очень высоко, а также, если брыжейка поперечной ободочной кишки вместо обычного варианта кровоснабжения имеет многочисленные кровеносные сосуды, что затрудняет нахождение бессосудистой зоны, через которую выполняется анастомоз. У некоторых больных невозможность наложения позадиободочного анастомоза обусловлена перенесенным ранее панкреатитом. У этих больных сальниковая сумка может быть частично или полностью облитерирована. В этих случаях операцией выбора должна стать передняя впередиободочная гастроеюностомия.
Нет необходимости оставлять слишком большое отверстие анастомоза, так как эвакуация из желудка регулируется диаметром отводящей петли тонкой кишки, а не диаметром нового отверстия. Многие хирурги полагают, что отверстие анастомоза не должно быть более 4 см вдиаметре. другие допускают и меньший диаметр. Однако следует помнить, что в зоне анастомоза часто наблюдается воспалительная отечность тканей, и при малом диаметре анастомоза это может привести к нарушению эвакуации. Во избежание подобных осложнений авторы предпочитают формировать желудочно-тощекишечный анастомоз диметром не менее 6 см. Завершив наложение анастомоза, хирург должен проверить его проходимость, введя два пальца через созданное отверстие.
При наложении гастроеюноанастомоза с антральным отделом или большой кривизной желудка у больных с дуоденальной язвой следует помнить о частом сращении стенки желудка с поперечной ободочной кишкой. Эти сращения следует осторожно разделить, чтобы не повредить сосуды, и аккуратно наложить анастомоз.
