Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного. Методика операции Stamm.
Обычно используют верхний срединный разрез длиной около 10 см. У больных с подтянутым вверх желудком разрез при необходимости можно расширить в этом направлении. Если гастростому накладывают для постоянного питания, такая необходимость возникает часто, так как эта операция сложнее. Гастростомический катетер никогда не следует проводить через основной разрез, его выводят через небольшой поперечный разрез на несколько сантиметров левее срединного, что соответствует прямой мышце живота и ее влагалищу. Короткая поперечная линия на рисунке соответствует малому разрезу.
При наложении постоянной гастростомы для питания больного желудочную трубку также выводят через отдельный малый разрез и подшивают к коже, как будет показано далее.
После вскрытия брюшной полости и ревизии внутренних органов переднюю стенку желудка захватывают тремя зажимами Babcock около большой кривизны в области ее средней трети. Автор предпочитает делать разрез стенки желудка длиной 15 мм, показанный горизонтальной линией, рассекая серозно-мышечный слой, для того чтобы обнажить хорошо васкуляризированную подслизистую оболочку до наложения кисетных швов, которые будут инвагинировать ткань вокруг катетера.
Рассечен серозно-мышечный слой, обнажена хорошо васкуляризированная подслизистая оболочка. Наиболее выступающие сосуды лигируют прошиванием, как показано на рисунке. Известно, что при рассечении артериол подслизистого слоя наблюдается профузное кровотечение, которое не всегда можно остановить простым затягиванием кисетных швов вокруг катетера. После лигирования сосудов подслизистого слоя вокруг разреза нерассасывающеися нитью накладывают кисетный шов.
Сосуды подслизистого слоя перевязаны; кисетный шов наложен на подслизистый слой, который рассекают, как показано на рисунке.
На рисунке показан момент, когда катетер Pezzer 18 F с помощью зажима вводят в желудок через отверстие в слизистой оболочке. При декомпрессивных гастростомиях обычно используют катетер 18 F. При создании временных гастростом для питания обычно применяют катетеры от 18 до 22 F. Вместо катетера Pezzer можно использовать катетеры Malecot (грибовидный) или Foley с хорошими результатами.
Катетер Pezzer введен в желудок, кисетный шов затянут. Желательно удерживать три зажима Babcock на одном и том же месте, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции.
Отступив приблизительно 15 мм от первого кисетного шва, накладывают второй кисетный шов. Длинные концы первого кисетного шва срезают, второй кисет затягивают.
На разрезе желудка показаны введенный катетер и два затянутых инвагинирующих кисетных шва. Третий кисетный шов накладывают в 15 мм от второго. Таким образом, вокруг катетера будет погружено около 45 мм передней стенки желудка.
После завязывания третьего кисетного шва концы его не срезают. Разрез длиной 15 мм выполняют на коже на несколько сантиметров левее средней линии и далее через левую прямую мышцу. Это отверстие используют для выведения наружу гастростомного катетера. Зажимами Allis захватывают брюшину и фасцию по левому краю срединного разреза, чтобы подтянуть их вверх и влево и обнажить место, где будет рассекаться париетальная брюшина— во избежание повреждения органов брюшной полости.
Сформирован канал, через который будет проведен гастростомный катетер. Длинный изогнутый зажим проводят через рану, чтобы раскрыть ее и облегчить наложение швов между желудком и париетальной брюшиной для отграничения места выхода катетера от свободной брюшной полости. Для этого накладывают три шва между серозно-мышечным слоем желудка и краем брюшины дистальнее катетера и три аналогичных шва с проксимальной стороны. На рисунке показаны швы между серозно-мышечным слоем желудка и париетальной брюшиной дистальнее катетера. На фрагменте швы дистальнее катетера уже завязаны.
После наложения и завязывания дистальных швов катетер проводят через канал. Для этого раскрытым зажимом, проведенным через рану, захватывают и выводят наружу конец катетера Pezzer.
Катетер Pezzer проведен через раневой канал. Накладывают проксимальные швы между серозно-мышечным слоем желудка и краем брюшины. Верхний шов завязан. На фрагменте показано, что брюшина вокруг катетера полностью отграничена, а катетер тщательно фиксирован к коже колотой раны, чтобы предотвратить его случайное смещение. Отграничение брюшины вокруг гастростомического отверстия чрезвычайно важно для предупреждения фильтрации желудочного сока.
Операция завершена. Срединная рана ушита послойно. Катетер Pezzer соединен с бутылью слева от кровати больного. Отток желудочного содержимого будет происходить под действием силы тяжести.
Если вместо катетеров Malecot и Pezzer используется катетер Foley, рекомендуется сначала провести конец катетера Foley через рану, а затем вводить его в желудок, где выполнен гемостаз подслизистого слоя, наложен серозно-мышечный кисетный шов, и рассечена слизистая желудка. После этого завязывают второй кисетный шов, баллон катетера раздувают в желудке. Если необходимо, накладывают третий кисет и отграничивают брюшину вокруг катетера также, как и при использовании катетера Pezzer.
