В этой ситуации создаются прямые показания для применения сердечных гликозидов с одновременным использованием кокарбоксилазы, курантила. Полезно, особенно пожилым больным, назначение нитроглицерина лля улучшения коронарного кровообращения и снижения периферического сопротивления. Дальнейшее прогрессирование миокардиальной недостаточности заставляет прибегнуть к введению больших доз кортикостероидов (на фоне инфекционно-токсического шока эти дозы составляют 30 мг/кг преднизолона). В качестве альтернативы, а возможно и дополнения заслуживает упоминания метод комбинированного применения мощных стимуляторов р-адренорецепторов (новодрин, изопротеренол, допамин, а при их отсутствии — адреналин) с вазодилататорами из ряда ганглиоблокаторов (гигроний, бензогексоний, пентамин) или нитратов (нитроглицерин, нитропруссид). Основной недостаток метода — чрезвычайная трудность дозировки и опасность применения вазодилататоров на фоне крайней неустойчивости гемодинамики.
По понятным причинам использование вазопрессоров в этой ситуации не только не показано, но и вредно. Их применение может быть рекомендованно только в некоторых случаях гипердинамического шока при наличии данных о существенном снижении общего периферического сопротивления.
Цель профилактической продленной ИВЛ — предупреждение или уменьшение частоты послеоперационных легочных осложнений. Показаниями к ней у хирургических больных с острой патологией органов брюшной полости являются: 1) нестабильная гемодинамика и циркуляторная недостаточность; 2) крайняя степень ожирения; 3) массивное инфицирование брюшной полости с явлениями разлитого перитонита; 4) хронические обструктивные заболевания легких; 5) выраженная тяжесть состояния у ослабленных больных с нарушением КОС, ВЭБ, метаболизма. Обычная продолжительность профилактической ИВЛ у рассматриваемой категории больных не превышает 2— 3 ч. Полное восстановление сознания, рефлекторной деятельности и адекватного дыхания служит надежным критерием для прекращения профилактической ИВЛ и экстубации больных с последующим применением всего комплекса респираторной терапии.
При необходимости ВИВЛ проводят в режиме ПДКВ. Наконец, при неадекватности вентиляции после окончания операции (как это бывает при описанном синдроме посленаркозной депрессии с затянувшимся апноэ) или при нарастании дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде (шоковое легкое) прибегают к искусственной вентиляции в режиме ПДКВ. В этих случаях также проводят сеансы массажа грудной клетки, придают больному дренажные положения. Определенное значение в лечении шокового легкого имеют нормализация белка крови (полезно применение альбумина, протеина), дегидратационная терапия маннитолом.
Депрессия ЦНС. Этот синдром чаще проявляется в виде заторможенности, иногда на высоте интоксикации можно наблюдать эйфорию. Если патологический процесс прогрессирует депрессия нарастает и переходит в сопор, а затем в кому. В основе синдрома лежит нарастающий отек мозга. В этих случаях наиболее действенными мерами являются нормализация белка в крови, осмо- и онкотического давления, устранение интоксикации. Существенную помощь может оказать применение мочегонных (лучше осмодиуретиков) с целью дегидратации мозга.
Нарушения КОС и ВЭБ у большинства больных не представляют серьезной'проблемы и легко устранимы в процессе лечения. В отличие от этого у тяжелых больных на фоне разлитого перитонита, запущенной непроходимости кишечника, у больных с панкреонекрозом нормализация КОС и ВЭБ требуют специального внимания. Как мы уже отмечали, тот факт, что сдвиги КОС являются отражением множества влияний, не позволяет их заранее предугадать и однозначно оценить. У части больных может иметь место метаболический ацидоз, у других — метаболический алкалоз, тенденция к которому превалирует в процессе послеоперационного периода; возможно также их сочетание и перекрестное наложение. Их диагностика, а следовательно, и терапия должны опираться на конкретные результаты исследования КОС и ВЭБ, произведенных любым доступным врачу способом. Коррекцию сдвигов производят в соответствии с установленной величиной и знаком изменения.
При наличии метаболического ацидоза больным назначают соответствующую дозу гидрокарбоната натрия. Следует лишь иметь в виду, что, определяя показатели КОС в крови, мы получаем информацию, которая отражает истинное состояние тканей с некоторым опозданием. В связи с этим после произведенной коррекции необходимо через полчаса — час вновь повторить исследование. К этому времени показатели КОС в крови и в тканях уравниваются и могут вновь выявить наличие ацидоза. Тогда показано дополнительное введение гидрокарбоната натрия.
