Для того чтобы эффективно проводить лечебные меры, необходимо прежде всего уяснить, чем опасна регургитация. Таких опасностей три: так называемый синдром Мендельсона, ателектазы и аспирациониая пневмония. Синдром Мендельсона развивается при аспирации кислого желудочного содержимого с рН ниже 2,5. Если аспирируемая жидкость имеет рН выше 2,5 (например, желчь), последствия ее проникновения в дыхательные пути менее опасны.
Клинический синдром, напоминающий приступ бронхиальной астмы, развивается немедленно или спустя несколько часов после аспирации. У больного появляется цианоз, одышка экспираторного характера, тахикардия с гипотензией. При аускультации ясно прослушиваются громкие свистящие хрипы. Иногда возникает картина частичного или тотального бронхоспазма.
Рентгенологически обнаруживают неравномерно расположенные участки повышенной плотности («пестрое легкое»). В тяжелых случаях наступает быстро прогрессирующее ухудшение состояния с развитием отека легких. При менее остром течении в последующем возникает аспирационная пневмония.
Рассмотрим тактику анестезиолога при уже произошедшей регургитации. Прежде всего необходимо придать больному положение Тренделенбурга и максимально очистить ротовую полость с помощью отсоса и тупферов. Если регургитация произошла после введения релаксантов и больной в состоянии апноэ и релаксации, необходимо немедленно произвести интубацию и раздуть манжетку, после чего приступить к очищению дыхательных путей. Для этого после проведения искусственной вентиляции и насыщения больного кислородом через эндотрахеальную трубку вводят катетер и по возможности отсасывают из трахеи и обоих главных бронхов аспирированную жидкость. Далее в трахею заливают 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь производят отсасывание.
Эту процедуру (лаваж), перемежая ее двумя — тремя минутными периодами искусственной вентиляции, повторяют до тех пор, пока из трахеи и бронхов не начнет поступать чистая неокрашенная жидкость.
В непосредственном послеоперационном периоде на протяжении 2—3 дней продолжают инъекции кортикоидов, эуфиллина, антигистаминных средств и принимают все меры для профилактики легочных осложнений (дыхательная гимнастика, активное откашливание, наложение микротрахеостомы, вспомогательная искусственная вентиляция легких и т. д.).
Синдром посленаркозной депрессии
В наши дни стала уже аксиомой целесообразность и необходимость применения комбинированной анестезии с релаксантами при больших экстренных операциях на органах брюшной полости. Однако при перитоните и непроходимости кишечника большой давности в ряде случаев после окончания операции больные как бы не выходят из состояния наркоза и кураризации. Следует особо подчеркнуть, что речь идет не просто об относительной передозировке анестетика или дыхательной недостаточности по типу продленного апноэ или гипопноэ, как осложнения, связанного с применением релаксантов. Клиническая картина у этих больных значительно сложнее и включает расстройства функций фактически всех жизненно важных систем органов.
При осмотре таких больных перед операцией на первый план выступают признаки тяжелой интоксикации. Больные заторможены, угнетены. Кожные покровы землистые, бледно-серой или синюшной окраски. Пульс частый, нередко имеется гипотензия, хотя иногда артериальное давление может оставаться на нормальных цифрах. Дыхание учащено. Состояние их оценивается как операционный риск 3 и 4. После окончания операции отмечается замедление восстановления сознания, которое либо отсутствует, либо спутано.
Спонтанное дыхание может восстановиться, но оно неадекватно, прерывистого характера с подергиванием трахеи и нижней челюсти. Артериальное давление часто низкое, слабый поверхностный пульс, цианоз конечностей, мраморность кожных покровов. Налицо тяжелая картина дыхательной и циркуляторнои недостаточности, сочетающейся с центральной депрессией. Все предпринимаемые меры (искусственная вентиляция, вазопрессоры, сердечные и центральные аналептики) не оказывают эффекта и больные погибают от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.
Описанная клиническая картина в литературе получила название «неостигмино-резистентная кураризация». Этот термин был предложен в связи с тем, что прозерин не оказывал никакого эффекта и не снимал дыхательной недостаточности после применения недеполяризующих (антидеполяризующих) релаксантов. Однако аналогичные явления могут быть и при использовании деполяризующих релаксантов, в связи с чем такое название синдрома, очевидно, слишком поверхностно отражает его суть и заставляет искать иные пути его интерпретации и лечения, помимо применения антихолинэстеразных веществ.