Послеоперационная интенсивная терапия. Инфузионная терапия в послеоперационном периоде
Мы постараемся рассмотреть наиболее важные из них. Одновременно кратко укажем и методы их лечения. Напомним, что в их основе у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости (за исключением больных с внутренними кровотечениями) чаще всего лежит тяжелый инфекционный процесс с явлениями интоксикации. Именно он большей частью служит пусковым механизмом всех последующих патологических реакций, а антибактериальная терапия (см. главу IV)—важнейшим компонентом интенсивной терапии.
Деятельность сердечно-сосудистой системы как единого механизма определяют три основных элемента: это субстрат — носитель кислорода и питательных веществ — кровь, каналы доставки — кровеносные сосуды и насос, перекачивающий кровь, — сердце. Нарушения в работе каждого из этих элементов проявляется в виде ряда синдромов.
Потребности в белке в связи с усиленным его распадом под влиянием операционной травмы и воспалительного процесса, экссудацией в брюшную полость (особенно на фоне перитонеального диализа) или потерях при дренировании грудного лимфатического протока резко возрастают. Также существенно повышаются общеэнергетические потребности. Не последнюю роль играет поддержание нормального осмо- и онкотического давления крови, значение которых становится все более очевидным.
Итак, исследование больных позволяет установить наличие у них тех или иных сдвигов. Знание свойств и особенностей инфузионных сред дает возможность выбрать целесообразный для их коррекции состав препаратов.
В качестве примера рассмотрим две группы больных. Одну составляют больные с внутренними кровотечениями, у которых на первый план выступает синдром гиповолемии, выраженный почти в чистом виде за счет олигоцитемии и гипоплазмии. В последующем гипоплазмия частично компенсируется благодаря поступлению в сосуды внеклеточной жидкости. Корригирующая инфузйонная терапия с учетом характера патологического синдрома у больных этой группы включает гемотрансфузию, переливание препаратов крови (эритроцитная масса) и коллоидных растворов (полиглюкин) под контролем клинических показателей. Границей безопасности можно считать уровень гемоглобина 100 г/л, гематокрита 30%.
Значительно сложнее лечение во второй группе, к которой относятся больные с непроходимостью кишечника, панкреонекрозом, разлитым перитонитом, в состоянии септического (инфекционно-токсического) шока. У них имеются гиповолемия, главным образом за счет гипоплазмии (с относительной полицитемией, которая отсутствует или может переходить даже в олигоцитемию у больных с запущенным перитонитом, мезентериальным тромбозом и геморрагическим панкреонекрозом), гипопротеинемия, гипогидратация, гипокалиемия (у части больных в сочетании с гипонатриемией, а у больных с панкреонекрозом— с гипокальциемией), метаболический ацидоз, который на 2—4-й день послеоперационного периода может смениться метаболическим алкалозом. Столь сложные нарушения требуют соответственно сложной терапии.
В качестве источников белка может быть использована плазма, а также протеин, альбумин. К сожалению, содержащиеся в плазме белки усваиваются со значительным опозданием (через 5—7 дней), что снижает ее питательную ценность. Однако эти препараты крайне важны для поддержания нормальной величины белка крови и онкотического давления. Укажем также, что высококалорийный состав инфузионных сред служит как бы дополнительным источником белка, сохраняя собственные белки организма. В противном случае препарат будет вызывать осмотический диурез и большая часть его будет выведена из организма с мочой. При этом возможно поражение почечных канальцев. Все изложенное полностью справедливо и для спирта сорбитола, весьма близкого по своим качествам к фруктозе. Как и фруктоза, сорбитол усваивается быстрее, чем глюкоза, и не требует дополнительного введения инсулина. Один литр 30% раствора сорбитола способен обеспечить 1200 ккал.
Помимо упомянутых препаратов в парентеральный «рацион» включают витамины, 2—3 г хлорида калия (если нет показаний к применению более высокой дозы), который вводят вместе с глюкозой. Полезно применение анаболических гормонов (ретаболил, неробол, тестостерона пропионат), которые улучшают усвоение белков. По показаниям используют соли магния и кальция.
