Лечение казеом средостения. Операция при туберкулезе лимфоузлов средостения
В диагностике казеом средостения основное место отводится рентгенологическим методам исследования. Однако обычное рентгенологическое исследование не всегда позволяет выявить даже значительно увеличенные лимфатические узлы средостения и корня легких. На боковых рентгенограммах они в большинстве случаев выявляются более отчетливо.
Наиболее достоверным методом рентгенологического исследования являются томограммы на уровне бифуркации трахеи в прямой и боковой проэкциях. Этот метод дает точное представление о локализации пораженного лимфатического узла по отношению к другим органам средостения, о его размерах и форме, а также о наличии в нем петрификатов.
Весьма характерным признаком казеом является правосторонняя паратрахеальная локализация, на что указывают И. М. Слепуха, 1968, и Васильев В. Н., 1968. У наблюдаемых нами 19 больных локализация казеом была правосторонней и паратрахеалыной, у одного правосторонняя бронхопульмональная и у одного — левосторонняя бронхопульмональная. Кроме казеомы средостения у двух больных отмечались очаговые изменения в верхушечном сегменте верхней доли правого легкого, у одного — ателектаз средней доли, у одного — цирроз левого легкого.
Размеры казеом были 4—6 см в диаметре, контуры их неровные, в казеомах — наличие петрификатов. В связи с этим у 5 йолыных долгое время казеома трактовалась как петрификаты корня легкого. По показаниям восьми больным произведена бронхоскопия. При этом, у одной больной констатирован неспецифический трахеобронхит, а у другой — инфильтративный туберкулез правого главного бронха.
У остальных (шести) больных патологические изменения в бронхиальном дереве не отмечены. Бронхография произведена одному больному, у которого выявлена ампутация среднедолевого бронха.
Всем больным после длительной, но безуспешно проводимой антибактериальной терапии было произведено хирургическое лечение. Наркоз эндотрахеальный с применением миорелаксантов. Во всех случаях был применен передне-боковой операционный доступ. Этот доступ вполне обеспечивает свободные манипуляции в переднем средостении, которое является типичным для локализации казеом.
Разрез грудной стенки производился по IV межреберью. После вскрытия плевры полость оказалась свободной у 10 больных, у остальных — имелись рыхлые сращения у купола плевры. Капсула лимфатического узла была неровна, резко напряжена. При пальпации лимфатического узла у двух больных определялась флюктуация, а остальные были плотной консистенции. Отмечались рубцовые сращения капсулы казеомы лимфатического узла с верхней полой веной, непарной веной, трахеей, а у одной больной с прилегающим легким.
После рассечения медиастинальной плевры над лимфатическим узлом его капсула отделялась острым путем от окружающей клетчатки средостения и органов. У пяти больных казеома была отсепарирована от непарной вены и трахеи. Сращения с верхней полой веной были настолько прочными, что рассечение их представляло большой риск. Поэтому капсула казеомы выделялась частично, после чего производилась пункция я если удавалось, то аспирировалось ее содержимое. Затем капсула казеомы рассекалась и острой ложечкой удалялся казеоз. Последний имел «сметанообразный» вид, местами сухой и содержащий петрификаты.
Капсула лимфатической железы при выскабливании казеоза кровоточила, она иссекалась в пределах возможного. Оставшаяся чась капсулы была спаяна со стенкой верхней полой вены, легочной артерии, а иногда и непарной вены. Эта поверхность выскабливалась кюреткой с последующей обработкой 5% раствором йода, спиртом и 0,5% раствором новокаина. Затем ложе бывшей каезомы присыпали порошкообразным тубазидом, стрептомицином и пенициллином. К месту удаленной казеомы подводился тонкий полиэтиленовый микродренаж, который укреплялся кетгутовым швом к краю оставшейся капсулы, а наружный его конец выводился в рану. Такую методику дренирования мы применили 18 больным. Полость плевры во всех случаях дополнительно дренирована резиновой трубкой и ушита наглухо.
Одному больному, кроме удаления казеомы средостения было произведено удаление средней доли.
