Сочетание туберкулеза и аспергиллеза легких. Частота и причины эмпиемы плевры
III тип — сочетание активного деструктивного туберкулеза и аспергиллеза отмечен нами у 4 больных. Диагноз у них был поставлен только при исследовании препарата удаленного легкого. Гистологическое исследование показало наличие в стенке полости или ее содержимом мицелия гриба, а при посеве получена культура А. фумигатус.
У этой группы больных клиническая картина микоза, в основном, была обусловлена симптоматикой, присущей сопутствующей аспергиллезу форме деструктивного туберкулеза легких (кавернозного, фибро-кавернозного, цирротического с распадом). При этом следует учитывать, что характерные проявления аспергилломы (кашель, кровохаркание, фебрильная или субфебрильная температура, слабость, повышенная потливость и др.) не исключают туберкулезного процесса. У этих больных отмечается стойкое отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте при наличии рентгенологической картины специфической полости.
Анализ рентгенотомографической документации дооперационного периода позволяет выявить некоторые данные, которые могут навести на мысль о микотическом поражении легкого: на фоне «окна каверны» у них обнаруживается очень нежная трабекулярная сетка, которая прослеживается на всем протяжении каверны, либо на ограниченном пространстве ее (это скопление мицелия аспергилла). Эти рентгенологические данные в сочетании со стойкой абациллярностью мокроты дают основание заподозрить сочетание туберкулеза и микоза и применить комплекс серореакций на аспергиллез.
Выделение указанных трех форм аспергиллом расширяет наши представления о локализованных формах легочного аспергиллеза и способствует своевременному выявлению и лечению больных.
Наибольший эффект в лечении больных аспергилломой легкого был получен при сочетании хирургического метода с консервативной терапией противогрибковыми препаратами (микогептином, амфотерицином Б, натриевыми солями леворина и нистатина), проводимой в пред- и послеоперационный периоды. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству консервативная терапия этими препаратами в сочетании со средствами общего воздействия на организм является методом выбора.
Частота и причины эмпиемы плевры
В настоящее время, благодаря улучшению специализированной помощи, стали реже встречаться первичные гнойные плевриты, являющиеся проявлением септицемии и септикопиемии. В практике мы чаще встречаемся с эмпиемами плевры вторичного характера, которые развиваются как осложнение после внутригрудных операций, травмы или какого-либо заболевания легких (туберкулез, пневмония, нагаоительные процессы и др.).
Под нашим наблюдением находились 278 больных гнойным плевритом. Эти эмпиемы развились как осложнения при: туберкулезе легких — у 68 больных, неспецифической пневмонии— у 112, после травмы грудной клетки и ее органов — у 41, после операции пульмонэктомии—13 и после частичных резекций легкого у 44 больных. Из 278 больных с гнойным плевритом у 101 (40%) имелись бронхиальные или торакальные свищи.
Из 68 больных туберкулезным плевритом острая фаза течения основного заболевания в легких была у 18, подострая фаза — у 19 и фаза затихания — туберкулезного процесса в легких у 31 человека. Из этого количества у 9 человек имелись бронхиальные свищи и у 7 больных были обнаружены фиброзные каверны в коллабированном легком.
При разборе данных анамнеза выяснилось, что туберкулезная эмпиема плевры развилась в результате неправильного ведения пневмоторакса у 25 человек, экстраплеврального пневмоторакса и олеоторакса — у 9, после частичных резекций легких — у 10, в результате повторного обострения и диссиминации туберкулезного процесса в легких у 24 больных.
В связи с широким применением хирургического метода лечеиия больных деструктивным туберкулезом легких различными нагноительными и опухолевыми заболеваниями легких, в настоящее время, соответственно, увеличилось число эмпием плевры, возникших после операций, проведенных по поводу этих тяжелых заболеваний. Как известно, радикальные хирургические вмешательства на легких в той или иной степени, приводят к инфицированию плевральной полости.
Степень инфицированности зависит от многих причин. Большое значение здесь имеет характер инфекции и распространенность процесса. Мы отмечали, что у больных с обширным раковым процессом, с гангренозным абсцессом легких в послеоперационном периоде эмпиема в плевральной полости развивается в 2—2,5 раза чаще, чем после резекции по поводу бронхоэктатической болезни, начальных форм рака, доброкачественных опухолей и кист в легких.
