Развитие и течение пневмоплеврита. Пневмоплеврит после верхней торакопластики
В более редких случаях пневмоплеврит развивается очень бурно, сопровождаясь высокой температурой и быстрым накоплением большого количества экссудата. Эти пневмоплевриты отличаются более длительным течением и чрезвычайно отягощают состояние больного в послеоперационном периоде. Следует также всегда иметь в виду, что экссудат, скопляясь в плевральной полости, повышает в ней давление, иногда до высоких положительных цифр, и это может служить препятствием для достаточного западения оперированной части грудной клетки.
Помимо этого, положительное давление в плевральной полости при наличии значительного количества экссудата создает благоприятные условия для перфорации легкого, в результате которой всегда развивается тяжелая эмпиема. Эти эмпиемы при наличии перфорации легкого не поддаются обычным терапевтическим мероприятиям (систематические откачивания гноя и промывания плевральной полости); поэтому приходится прибегать к созданию постоянного оттока гноя путем сифона по Бюлау или резекции ребра. Для окончательной ликвидации гнойной полости приходится в дальнейшем распространять торакопластику и на нижние ребра.
Чем же обусловливаются пневмоплевриты после верхней торакопластики в сочетании с пневмотораксом? Принимая во внимание, что плевриты развиваются в первые же дни после операции, надо полагать, что они чисто травматического происхожденияТравма в этих случаях объясняется двумя моментами: резекцией ребер непосредственно над плеврой, натянутой над воздушной полостью, и изменением внутриплевральных колебаний, так как объем грудной полости уменьшается, в зависимости от размеров вмешательства, на 300—500 см3, и вследствие этого повышается внутриплевральное давление, иногда до больших положительных цифр.
Если плевра над пневмотораксом не изменена, то эти травматические моменты, вызывая известное раздражение плевры, способствуют развитию экссудативного плеврита, протекающего большей частью без особой температурной реакции. Они не достигают обычно больших размеров и вскоре рассасываются самостоятельно.
Если на плевре имеются туберкулезные изменения, то указанные травматические моменты могут способствовать обострению туберкулезного процесса плевры. Обострение это проявится в виде бурного развития пневмоплеврита.
Ранние гнойные плевриты могут развиваться вследствие инфицирования плевральной полости при нарушении целости плевры во время операции. При нагноении раны, особенно если оно развивается под мышцами, инфекция может проникнуть и в плевральную полость и вызвать тяжелый гнойный плеврит. Наконец, причиной ранней эмпиемы может быть перфорация легкого.
Поздние плевральные осложнения развиваются обычно тогда, когда после операции, в течение длительного времени поддерживается пневмоторакс или когда вследствие длительного пневмоторакса легкое утратило способность к развертыванию. Эти поздние пневмоплевриты нередко переходят в эмпиемы и могут давать легочные перфорации. Для предупреждения этих осложнений следует своевременно распространить торакопластику и на нижние ребра для ликвидации полости.
Все описанные осложнения являются специфическими именно для этого комбинированного метода. Те же осложнения, которые наблюдаются при обычной торакопластике без пневмоторакса, могут наблюдаться в случаях верхней торакопластики при наличии пневмоторакса, но встречаются они обычно реже. Так, например, одно из самых важных и наиболее тяжелых осложнений после торакопластики, а именно аспирационная пневмония, наблюдаемая сравнительно нередко при самостоятельной верхней торакопластике, при сочетании верхней торакопластики с базальным пневлютораксом наблюдается лишь в виде исключения, ибо при сжатой нижней доле условия для аспирации отсутствуют.
Несмотря на все описанные осложнения, следует все же признать, что верхняя торакопластика в сочетании с базальным пневмотораксом представляет собой вполне целесообразное вмешательство. Она переносится больными гораздо легче, чем обычная торакопластика, так как вызываемые ею нарушения механизма дыхания и кровообращения обычно незначительны. Если принять во внимание, что наиболее тяжелые осложнения со стороны плевральной полости наблюдаются преимущественно в тех случаях, когда до операции пневмоторакс поддерживался длительное время, следует признать наиболее целесообразным раннее вмешательство.
