Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Номограмма ЦВД
В конце 60-х годов прошлого столетия L. Burstin опубликовал номограмму, которая на основании измерения фазы изометрического расслабления правого желудочка (ФИР) при учете частоты сердечных сокращений позволяла определить величину систолического давления в легочной артерии (СДЛА).
Первые же проверочные исследования инвазивным методом выявили весьма серьезные расхождения в величинах СДЛА при использовании номограммы L. Burstin и полученными при прямой манометрии легочной артерии, что заставило авторов предпринять корректировку номограммы и предложить свои формулы расчетов СДЛА.
Мы в 1986 году провели исследования номограммы L. Burstin путем сравнения расчетных данных с результатами прямой манометрии у 92 больных, зондирование легочной артерии у которых осуществлялось в диагностических целях. Первые же сравнительные исследования выявили существенные расхождения в расчетных и полученных при манометрии значениях СДЛА, достигающих у некоторых пациентов 10 мм Нд. Это обстоятельство побудило нас предпринять попытку коррекции номограммы. Проведенный регрессионный анализ позволил создать новую формулу расчета СДЛА:
СДЛА = 23,7+3571*ФИР2+10,6*ЧСС- ФИР-502*ФИР-0,15*ЧСС, где
СДЛА — систолическое давление в легочной артерии (мм Нд),
ФИР — продолжительность фазы изометрического расслабления правого желудочка (с),
ЧСС — частота сердечных сокращений (мин1).
Методика регистрации СДЛА неинвазивным методом состояла в следующем.
С помощью поликардиографического датчика ЕМТ 25 С (Mingograf 82) с частотатами 5-25 Гц, установленного в пятом межреберии справа у грудины, записывалась низкочастотная фонокардиограмма (ки-нетокардиограмма), на которой выделялась фаза изометрического расслабления правого желудочка. Эта фаза на кривой фо-нокардиограммы соответствует продолжительности первого положительного зубца второго тона. По этой же кривой определялась частота сердечных сокращений. СДЛА подсчитывалось по приведенной выше формуле.
Используя наш материал прямой манометрии, мы попытались определить точность неиназивной регистрации СДЛА по формулам, рекомендованным другими авторами.
Определенные неудобства проведения постоянного мониторинга СДЛА данным методом, с одной стороны, и полученная нами высокая степень совпадения результатов регистрации СДЛА с прямой манометрией, с другой, явились основанием для автоматизации расчетов по СДЛА по этому методу. Был создан оригинальный алгоритм, позволивший с достаточной точностью выделять на фонограмме фазу изометрического расслабления правого желудочка. Тестирование разработанного макета такого прибора показало вполне удовлетворительное совпадение величин СДЛА.
К сожалению, по независящим от нас причинам, серийное производство прибора до настоящего времени реализовать не удалось.
Основной недостаток данного метода регистрации СДЛА состоит в невозможности рассчитать среднее давление в легочной артерии, что не позволяет получить информацию о периферическом сопротивлении сосудов малого круга кровообращения. Однако наш опыт показывает, что, располагая информацией только о СДЛА, можно с достаточной долей достоверности делать выводы о динамике легочного кровообращения при критических состояниях.
Указанного недостатка лишена методика регистрации давления в легочной артерии основанная на ультразвуковой технологии. В нашей статье, обсуждая проблему ультразвуковой регистрации сердечного выброса, мы подробно остановились на физических основах и технологии ультразвуковой локации сердца. Здесь мы отметим лишь, что эта методика, помимо регистрации сердечного выброса, позволяет получить информацию и о среднем давлении в легочной артерии.
В основе ультразвукового метода определения среднего давления в легочной артерии (ДЛА ср) лежит расчет отношения времени ускорения потока крови в легочной артерии (АсТ), ко времени изгнания крови из правого желудочка (ЕТ). Расчет отношения АсТ/ЕТ производится процессором аппарата, а величина ДЛАср определяется по номограмме.
При анализе этой номограммы следует обратить внимание на одну особенность. При высоких величинах давления точность регистрации параметра существенно меньше, чем при средних и низких величинах. Так, в диапазоне давления более 100 мм Нд ошибка в вычислении может достигать 7.5 мм Нд, при давлениях в диапазоне 50-100 мм Нд — 4-6 мм Нд, при давлениях в диапазоне 40-55 мм Нд — 2-3 мм Нд, менее 40 мм Нд — ошибка составляет около 1 мм Нд.
Мы, как и многие другие, также предприняли сравнительное исследование величин ДЛАср, полученных методами эхокардиографии и термодилюции. Нашими сотрудниками П.И.Трельским и В.С.Громовым было проведено 22 сопоставления величин среднего ДЛА у взрослых больных нейрохирургического профиля. Статистическая обработка полученных величин показала весьма тесную корреляционную связь: коэффициент корреляции ДЛА ср и АсТ/ЕТ составил -0.93.
Материалы свидетельствуют об удовлетворительной точности регистрации среднего давления в легочной артерии методом импульсной допплер эхокардиографии. По нашим данным наименьшие расхождения величин ДЛАср, зарегистрированных методами эхокардиографии и термодилюции, отмечались в диапазоне давлений меньше 20 и более 28 мм Нд.
