Мир может выглядеть блестяще через окуляр лапароскопа, но не все то золото, что блестит
Возможности лапароскопического метода уже бегло упоминались в предыдущих главах, но мы обещали более детально остановиться на роли лапароскопии при экстренных абдоминальных ситуациях. Делая это сейчас, мы должны прибегнуть к помощи хирургов, которые являются большими энтузиастами и знатоками в этих вопросах, чем мы. Наша же позиция такова.
Диагностическая лапароскопия (ДЛ) используется гинекологами в течение нескольких десятилетий для исследования органов малого таза. На фоне нарастающего бума в применении лапароскопической техники нет ничего удивительного в том, что энтузиасты пытаются оценить роль лапароскопии в диагностике и лечении почти всех неотложных абдоминальных состояний. Мотивы здесь просты: лапароскопия может обеспечить визуальный органо-специфи-ческий диагноз и вместе с тем позволит избежать при лечении лапаротомии. Это могло бы существенно снизить число осложнений, уменьшить дискомфорт для пациентов, сократить сроки госпитализации, ускорить выздоровление и в целом улучшить качество жизни пациентов.
Лапароскопия может использоваться как в травматических, так и в нетравматических ситуациях. Мастера-лапароскописты, настоящие асы, говорят, что способны «делать все» через лапароскоп. С другой стороны, упрямые консерваторы почти полностью отвергают лапароскопию, допуская эту возможность лишь для отдельных случаев острого холецистита, острого аппендицита, острых гинекологических заболеваний левосторонней торакоабдоминальной травмы. В последующем, надеемся, удастся выработать более четкий — современный и взвешенный — взгляд на применение лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии.
Прежде всего мы хотели бы подчеркнуть, что лапароскопия абсолютно противопоказана у больного в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой. Лапароскопия занимает явно больше времени у тяжелого больного и мало помогает задаче прояснить клиническую ситуацию как можно скорее. К тому же пневмоперитонеум ведет к значительному повышению внутрибрюшного давления и еще более ухудшает и без того тяжелое, нестабильное состояние «септического» больного, о чем уже говорилось выше. Верный путь вызвать остановку сердца — взять гиповолемичного пациента, анестезировать его и накачать его живот газом (С02).
Лапароскопия может выполняться и как диагностическая, и как лечебная процедура. Ее объем целиком и полностью зависит от опыта хирурга и наличия соответствующего оборудования. ДЛ может быть выполнена даже вне операционной (в приемном отделении или в БИН) под местной анестезией. Морбид-ный эффект негативной ДЛ невелик по сравнению с негативной лапаротомией. Использование для лапароскопии приобретающих популярность троакаров малого диаметра (<3 мм) еще более снижает инвазивность процедуры.
Диагностическая лапароскопия позволяет оценить наличие и количество интраперитонеальной крови, кишечного содержимого, гноя и установить источник его происхождения. Оперативный доступ в этом случае может быть более направленным, независимо от того, произведен он лапароскопически или путем открытой лапаротомии.
