Хирургическая техника и тщательное ведение пациента имеют громадное значение в снижении частоты раневых инфекционных осложнений. Редко лишь один из аспектов имеет превалирующее значение, только всесторонняя работа дает по-настоящему благоприятный результат. Сама по себе природа неотложного вмешательства подразумевает контаминацию или развитие инфекции в ране, которую следует лечить. К тому же у вас нет достаточного резерва времени, чтобы воздействовать на другие факторы риска течения ран -такие, как шок, сахарный диабет или дефицит питания. И хотя определенный уровень раневых осложнений неизбежно присущ операциям подобного рода, вы должны стремиться к тому, чтобы этот уровень был как можно ниже. Каким образом?
Позвольте нам повторить афоризм, приведенный в начале главы: «Удел хирургической раны — быть зашитой во время операции; после операции почти ничего нельзя сделать, чтобы повлиять на ее исход». Возникла ли у пациента околораневая гематома или развилось нагноение — зависит от ваших манипуляций во время операции, и ни в коем случае не после нее.
Скрупулезная техника, как она описана в нашей статье, предпочтительна при всех условиях. Мы хотели бы подчеркнуть здесь некоторые приемы и манипуляции, предупреждающие инфекционные раневые осложнения.
• Оперируйте быстро, но тщательно — не мастурбируйте с тканями.
• Не ущемляйте апоневроз отдельными 8-образными швами из проволоки, капрона (лавсана) или викрила — вместо этого используйте непрерывную упругую монофиламентную нить? позволяющую брюшной стенке дышать.
• Не обжигайте до обугливания кожу и подлежащие ткани чрезмерным использованием диатермии.
• Не «хороните» в подкожной жировой клетчатке тонны вызывающего раздражение хромированного кетгута.
• Не зашивайте кожу материалом более раздражающим, чем шелк.
• Не выводите угрожающую контаминацией колостому через основную абдоминальную рану.
• Не оставляйте в ране бесполезных дренажей.
Профилактика антибиотиками реально снижает частоту раневых нагноений, но ее антимикробный эффект проявляется скорее в операционной ране, чем в брюшной полости. Ирригация антибиотиками открытой операционной раны также играет защитную роль; это имеет смысл, когда вы подозреваете, что механизмы тканевой защиты в области раны значительно слабее, чем в брюшной полости. Много лет назад было показано, что антибиотики эффективно предотвращают нагноение раны, только если их дают в первые 3 ч бактериальной контаминации — это и есть «эффективный период». Антибиотики в послеоперационном периоде не могут изменить судьбу раны! Что бы вам ни говорили местные специалисты-бактериологи, периоперационное назначение антибиотиков в течение 7 дней является эффективной профилактикой раневой инфекции.
До сих пор некоторые авторитеты советуют оставлять кожу или подкожную клетчатку после произошедшей контаминации или «грязной» операции частично или полностью открытой. Действительно, это может предотвратить раневую инфекцию у небольшого числа пациентов, склонных к ее развитию. В то же время оставленные открытыми раны обрекают большинство больных, у которых они беспрепятственно зажили бы, на длительное их ведение с реальным риском суперинфицирования. Более подробно об этой спорной ситуации смотрите в нашей соответствующей статье.
