Влияние ИВЛ на венозный приток. Изменение сократимости сердца на фоне ИВЛ
Совсем иная картина наблюдается при искусственной вентиляции легких. Во время вдоха при ИВЛ происходит нагнетание, а не всасывание газа, в связи с чем внутригрудное давление не снижается, а повышается. Причем это повышение тем больше, чем больше пиковое давление в дыхательных путях и связанное с ним внутриплевральное давление. В результате во время вдоха венозный приток и сердечный выброс снижаются и не компенсируются некоторым их повышением во время выдоха, т.к. выдох осуществляется только силой энергии эластических свойств легких без участия выдыхательных мышц.
Мы в свое время специально изучили влияние некоторых биомеханических параметров ИВЛ на сердечный выброс у больных, оперированных на легких. На рисунке представлены результаты исследования 87 больных в условиях различных режимов ИВЛ.
Основная цель исследования состояла в том, чтобы с помощью применения различных способов ИВЛ (традиционная объемная и струйная высокочастотная) смоделировать различные величины пикового давления в дыхательных путях (Paw) и внутри грудного давления (Pes) и сопоставить их с величинами сердечного выброса и венозного притока.
Исследование проводилось следующим образом. После вводного наркоза (кетамин) и интубации трахеи проводилась регистрация сердечного выброса (импедансная кардиография по Кубичеку) и измерение давления в дыхательных путях и пищеводе (внутригрудное давление, равное давлению в плевральных полостях) при постоянной регистрации центрального венозного давления (ЦВД). Регистрация данных параметров проводилась у двух групп больных. Одной группе последовательно проводилась двулегочная традиционная и двулегочная высокочастотная вентиляция. Второй группе проводились аналогичные способы вентиляции, но в однолегочном варианте.
Такой метод исследования позволил выявить влияние различных величин биомеханических параметров ИВЛ на сердечный выброс у однотипных больных.
Мы по понятным причинам не могли зарегистрировать среднее системное давление, однако центральное венозное давление позволяло получить представление о давлении в правом предсердии и уже по нему опосредовано судить о величине венозного притока (больший объем венозного притока обусловливал большую величину венозного давления).
Для того, чтобы получить представление о степени соответствия центрального венозного давления уровню давления в правом предсердии, было проведено специальное исследование, подтвердившее высокую степень совпадения результатов.
Данные диаграммы свидетельствуют, что при более высоком уровне внутригрудного и пикового давлений регистрируются достоверно более низкие величины сердечного индекса и центрального венозного давления.
Так, при традиционных способах вентиляции (синий и зеленый столбцы) пиковое и внутригрудное давление достоверно выше, чем при высокочастотных вариантах вентиляции (Р<0.001), что соответствует достоверно более низким величинам венозного давления и сердечного индекса (Р<0.001).
Такая же закономерность наблюдается при сравнении двулегочных (синий и красный столбы) и однолегочных (зеленый и желтый столбцы) вариантах ИВЛ.
Таким образом, подтверждался известный, по данным многих исследований, постулат о зависимости при ИВЛ венозного притока и сердечного выброса от величины пикового давления в дыхательных путях и внутригрудного (внутриплеврального) давлений.
