Нижняя лобэктомия справа. Резекция правой нижней доли
Производят кожный разрез, описанный выше. Плевральную полость вскрывают в четвертом межреберье. Пересекают хрящи одного-двух выше- и нижележащих ребер справа и одного-двух ребер по задней подмышечной линии. Обнажают междолевую щель в промежутке между верхней, средней и нижней долями. Среднюю долю приподнимают вверх и к средине и висцеральную плевру вскрывают в глубине междолевой щели.
Тупо разделяют легочную ткань и обнажают первую ветвь легочной артерии, идущую к нижней доле. Надо помнить, что она располагается около или чуть ниже сегментарной артерии, идущей к средней доле. Прежде чем ее пересечь, необходимо убедиться, что эта артерия действительно идет к нижней доле.
Кроме нее, к нижней доле идут 2 крупные сегментарные артерии, которые отходят от междолевой части легочной артерии ниже и сзади первой нижнедолевой ветви. Иногда сегментарные артерии отходят двумя стволами. Все 3 сегментарные артерии, идущие к нижней доле, лигируют и пересекают между 2 лигатурами. Отсепаровывают нижнюю легочную вену, которая получает кровь только от нижней доли.
Для выделения нижней легочной вены легочная связка должна быть отсечена от диафрагмы до нижней вены, а сосуды этой связки лигированы. Вокруг вены обводят 2 крепкие шелковые лигатуры, лучше всего с помощью федоровского зажима, и завязывают одну как можно ближе к средостению, другую — к легочной ткани. Правая нижняя вена очень коротка, иногда не более 0,5—1 см, поэтому наложение лигатур на нее связано с большими техническими трудностями.
Лигатуры на вену накладывают как можно дальше одна от другой; для этого хирург подводит указательный палец под вену и, сдвинув лигатуру максимально кнутри от пальца и фиксировав ее в таком положении, заставляет ассистента затянуть лигатуру. Вторую лигатуру завязывают максимально кнаружи от пальца. При таком положении расстояние между лигатурами становится равным приблизительно ширине пальца.
Мы перевязываем легочную артерию и обе легочные вены 4 лигатурами, 2 из которых, внутренние, должны быть прошивными. Наложив 4 лигатуры, мы пересекаем вену между 2 внутренними прошивными лигатурами.
После лигирования всех сосудов и пересечения спаек, фиксирующих долю к средостению, диафрагме и к средней доле, приступаем к обработке бронха. Эта задача не так проста, потому что вторичный бронх, идущий к задней зоне, нередко отходит от основного выше среднедолевого бронха.
Поэтому необходимо сначала пересечь и обработать бронх, идущий к задней зоне, а затем к нижней, соблюдая осторожность по отношению к среднедолевому бронху. Культю бронха обрабатывают, как описано выше. Дренаж и шов грудной стенки.
