После вскрытия перикарда мы вставляем в полость перикарда тупые бранши ножниц и, раздвигая их, расширяем разрез. Далее уже под контролем глаза удлиняем разрез, идя вниз над легочными сосудами, придерживаясь их как можно ближе.
Мы ни разу не прибегали к дополнительному поперечному рассечению перикарда, так как от одного продольного разреза доступ к сосудам получался вполне достаточным. Без поперечного разреза, как правило, сердце не пролябирует, и нам ни разу не потребовалось наложить ни одного шва на перикард. Отверстие в перикарде мы обычно оставляем открытым.
Вскрыв перикард тупо, лучше всего почечным зажимом, обходим легочную артерию и накладываем на нее лигатуру, как можно ближе к стенке сердца. После наложения 4 лигатур, в том числе 2 внутренних прошивных, пересекаем артерию между ними.
После такой же перевязки и пересечения обеих легочных вен мы отсекаем задний листок перикарда и отодвигаем его по бронху к середине, тем самым обнажая бронх до самой бифуркации трахеи. Таким приемом облегчается доступ и удаление регионарных, особенно бифуркационных лимфатических узлов.
Чтобы сделать последний момент менее травматичным, а следовательно, чтобы избежать угрозы шока во время манипуляций у бифуркации трахеи, очень важно ввести 100—200 мл 0,25% раствора новокаина в перибронхиальную клетчатку впереди и позади бронха, после чего все манипуляции в этой области не вызывают никакой реакции организма.
После удаления лимфатических узлов и пересечения бронха культя прошивается одним рядом узловых шелковых швов через край и ушивается медиастинальной плеврой. При закрытии культи бронха в некоторых случаях после подшивания к ней медиастинальной плевры мы прикрываем все это место задним листком перикарда. Вся область культи бронха и перикарда на месте его рассечения присыпается сухим пенициллином, а в отдельных случаях, особенно при операциях по поводу туберкулеза легких, еще и стрептомицином.
Пенициллин, а в некоторых случаях пенициллин со стрептомицином, мы вводим несколько дней подряд в плевральную полость в послеоперационном периоде.
Всего нами произведено 30 пневмэктомий с внутриперикардиальной перевязкой сосудов: 22 у больных раком, 4 — у больных туберкулезом и 4 — у больных с хроническими нагноительными процессами легких. Из них погибли 2 больных: один сразу же после операции при явлениях шока и другой через 8 дней от эмболии леточной артерии. Ни у одного из них смерть не может быть поставлена в связь в методикой перевязки сосудов.
Подводя итоги нашим наблюдениям над применением интраперикардиальной перевязки сосудов при пневмэктомии, мы склонны думать, что при строго диференцированном подходе к этому вопросу риск от самой операции пневмэктомии не только не увеличивается, а даже уменьшается. Ставя правильные показания к применению этой методики, в ряде случаев можно избавить больного от серьезной угрозы различных, подчас смертельных осложнений, связанных с трудностями внутриплевральной перевязки сосудов, а тем самым способствовать общему снижению операционной летальности при пневмэктомии.
Так, например, на первые 32 пневмэктомии, когда мы ни разу не прибегали к внутриперикардиальной перевязке сосудов, у нас умерло 9 больных. После того как мы начали диференцированно подходить и применять внутриперикардиальную перевязку сосудов, после 64 пневмэктомии умерло 5 человек, причем и у них, как указано выше, нельзя было заметить прямой связи исхода с методикой перевязки сосудов.
Эти 64 пневмэктомии были сделаны при следующих заболеваниях: при раке легкого — 38, при туберкулезе легких — 5, при гнойных заболеваниях легкого — 21.
Что указанные пневмэктомии были не очень легкими в техническом отношении, свидетельствуют наши 30 больных, у которых без применения интраперикардиальной перевязки сосудов операции не удалось бы произвести. У 2 больных из-за прорастания грудной стенки опухолью пришлось резецировать 2—3 ребра на протяжении 10—12 см и удалить легкое вместе с частью грудной стенки. 6 больным вместе с легким была удалена значительная часть или вся париетальная плевра.
