Техника местной анестезии в грудной хирургии. Последовательность местной анестезии на грудной клетке
Принципы и техника этой блокады даны в трудах Н. Н. Бурденко, А. В. Вишневского, Б. Э. Линберга, В. Н. Шамова и др. Эта блокада, выключая блуждающий и симпатический нервы, уменьшает опасность рефлекторного раздражения мозговых центров при работе на шокогенных областях грудной полости.
Имея 7-летний опыт операций на органах грудной полости и произведя лично около 400 операций на легких, пищеводе, сердце и средостении, мы считаем возможным сказать свое мнение о различных видах обезболивания при внутригрудпых операциях.
Мы применяли: 1) местную анестезию, 2) эфирно-кислородный наркоз, даваемый интратрахеально и через герметическую маску, и 3) комбинированное обезболивание (местная анестезия в сочетании с эфирно-кислородным наркозом). Мы производили внутригрудные операции под различными видами обезболивания с предварительной одно- и двусторонней ваго-симпатической блокадой и без нее.
Сейчас мы выработали для себя более или менее стандартную методику обезболивания при операциях на легких, хотя и не можем ее считать вполне совершенной. Необходимо и дальше продолжать работать над усовершенствованием методов обезболивания, так как хорошая анестезия есть ключ к благополучному исходу операции на легких.
Следует остановиться более подробно на методике обезболивания при резекции легких из переднего разреза, так как обезболивание при операциях на пищеводе и легких из задне-бокового разреза достаточно полно освещено в монографиях В. И. Казанского, Б. В. Петровского, Б. К. Осипова и др.
Техника нашего обезболивания следующая: как правило (за редким исключением, касающимся маленьких детей или взрослых с неуравновешенной нервной системой), внутригрудную операцию начинаем с местной анестезии, применяя 0,25% раствор новокаина.
Большинство операций на легких мы делаем через передне-боковой волнообразный разрез со вскрытием плевральной полости в третьем или четвертом межреберье. Производим тщательную внутрикожную анестезию и анестезируем подкожную клетчатку и мышцы по линии разреза. Затем больного поворачиваем на здоровый бок и па больной стороне образуем внутрикожные желваки в межреберьях по паравертебральной линии. После этого производим межреберную подплевральную анестезию от I до VIII ребра с введением в каждое межреберье по 40—50 мл 0,25% раствора новокаина.
Мы стремимся к тому, чтобы раствор новокаина, располагаясь подплевралыю как можно ближе к позвоночнику между пристеночной плеврой и внутригрудной фасцией, блокировал нервные окончания, идущие к париетальной плевре и легкому. Особенно важно ввести новокаин в первые два межреберья, так как при этом, как показали исследования нашего сотрудника В. Соловьева, новокаином омываются не только грудные, но и шейные узлы симпатического и блуждающего нервов. После подплевральной анестезии поворачиваем больного на спину и приступаем к операции.
Производим разрез всех слоев грудной стенки до ребер и тщательно анестезируем межреберные промежутки как по линии предполагаемого разреза, так и выше и ниже его в первом — шестом межреберьях. Осторожно вскрываем плевру, пересекаем хрящи одного— двух выше- и нижележащих ребер у грудины, ребра раздвигаем крючками и анестезируем париетальную плевру на всем доступном протяжении. Анестезировав межреберья но задней подмышечной линии и более дорзально, пересекаем одно — два нижележащих ребра по этой линии. Ранорасширителем широко раскрываем рану грудной клетки. Если медиастинальная плевра свободна от спаек, мы анестезируем область распространения блуждающего нерва, с этой целью вводим 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 50—100 мл справа выше корня легкого, позади верхней полой вены и слева позади и впереди подключичной артерии.
При наличии спаек вводим раствор новокаина в спайки и рассекаем их, после чего подходим к средостению. Производим анестезию корня легкого и всей медиастинальной плевры. Пальцами левой руки, нащупывая заднюю стенку бронха, кривой иглой, направленной справа между v. azygos и бронхом, а слева между дугой аорты и бронхом вводим 100—150 мл 0,25 или 50—60 мл 0,5% раствора новокаина в область бифуркации трахеи.
Такая анестезия, как правило, позволяет совершенно свободно манипулировать во всех отделах плевральной полости и на корне легкого. Перевязка сосудов и пересечение бронха при такой анестезии обычно не ведет к снижению кровяного давления. При наличии спаек приходится предварительно анестезировать область спаек и, рассекая их, анестезировать дальше. При наличии мощных сращений сзади, помимо подплевральной анестезии, проводимой сзади через кожу, добавляем раствор новокаина под плевру, осторожно приподнимая наружный край легкого. Если операция затянулась, надо время от времени повторять подплевральную анестезию со стороны плевральной полости. Кроме того, перед зашиванием раны инфильтрируем мышцы и подкожную клетчатку новокаином, в котором растворяем 200 000—300 000 единиц пенициллина. Этим мы добиваемся обезболивания при зашивании и создаем лучшие условия для заживления первичным натяжением.
