Частота травм груди военного времени. Медиастинальная эмфизема
По И. С. Колесникову и А. П. Смирновой, эта группа травм военного времени разделяется на сквозные, слепые и касательные ранения средостения. Интересные данные о локализации и характере травмы средостения приводят эти авторы на основании изучения 101 истории болезни. Переднее средостение было повреждено у 40 человек, заднее — у 61, верхние отделы ранены у 45, нижние —- у 55 человек. Осколочных ранений было 65, пулевых — 36, при этом сквозные ранения зарегистрированы у 42 человек, слепые — у 52 и касательные — у 2 человек.
Необходимо подчеркнуть чрезвычайную тяжесть двусторонних ранений груди, обязательно сопровождающихся сквозным ранением средостения. Среди погибших на поле боя, согласно наблюдениям В. Л. Бялика (1945), у 31,4% отмечалось двустороннее ранение груди. При этом у многих погибших были зарегистрированы обширные медиастинальные гематомы, сдавливающие органы средостения.
Среди раненых с повреждением средостения, которые поступают в госпитали, двусторонний пневмоторакс наблюдается редко (по нашим данным, в 0,1% случаев проникающих ранений груди).
Чаще встречаются слепые и касательные ранения средостения с односторонним пневмотораксом или гемотораксом. Имеет значение топография раневого канала в средостении. Проходя вблизи от сердца и крупных сосудов, ранящий снаряд может вызвать контузию этих органов и нарушения сердечно-сосудистой системы в ближайшие дни после ранения (И. С. Колесников и А. П. Смирнова, 1949). Кровоизлияния в данных случаях появляются не только в клетчатке средостения, но и в полости перикарда, в сердечной мышце. Отмечаются очаговые изменения миокарда, нарушения проводимости, спазм коронарных сосудов (А. П. Смирнова). Если к этим изменениям не присоединяется инфекция, эмфизема средостения, кровотечение, то гематома постепенно рассасывается, самочувствие больного улучшается и через 4—6 недель нарушения сердечно-сосудистой системы ликвидируются.
При медиастинальной эмфиземе, о которой говорилось в разделе закрытой травмы средостения, состояние больного бывает более тяжелым. Особенно тяжело протекают ранения, сопровождающиеся клапанным пневмотораксом и прогрессирующей медиастинальной эмфиземой.
Больной Г., 39 лет, поступил в августе 1999 г. через час после ножевого ранения груди. При рентгеноскопии виден небольшой правосторонний пневмогемоторакс. Назначен морфин, постельный режим.
При пункции правой плевральной полости было получено большое количество воздуха. Установлен диагноз: клапанный пневмоторакс, медиастинальная эмфизема. Произведен разрез в шестом межреберье по задней аксиллярной линии справа. В плевральную полость введен резиновый дренаж, через который стал с шумом выходить воздух. Налажен сифон. Из плевры выделялось небольшое количество крови и много воздуха. Состояние больного несколько улучшилось, уменьшилась эмфизема, но вскоре стало угрожающе падать артериальное давление (до 70/40 мм), усилился цианоз, больной потерял сознание. Несмотря на повторные трансфузии крови, кислородную терапию, сердечные средства, он погиб через сутки после ранения. На аутопсии обнаружена обширная медиастинальная гематома с кровоизлияниями вокруг крупных сосудов и в полость перикарда, медиастинальная эмфизема. Правое легкое повреждено вблизи корня, имеется незначительное скопление крови в правой плевре. Смерть наступила в результате сдавления органов средостения кровью и воздухом.
Данная история болезни показывает тяжесть обширных гематом средостения, которые сопровождаются одновременным ранением легкого. Клапанный пневмоторакс при этом особенно ухудшает клиническую картину травмы и часто приводит к летальному исходу.
