Нарушения целости капсулы печени. Эндоскопическая картина повреждения селезенки и кишечника
При панорамном осмотре брюшной полости сразу бросается в глаза различное количество крови. Кровь обычно располагается в латеральных каналах (особенно много ее в правом канале, между петлями тонкой кишки, а также в полости малого таза). При кровопотере более 1 л кровь заполняет оба латеральных канала, закрывая собой восходящий отдел ободочной кишки, а в полости малого таза не удается увидеть пустой мочевой пузырь в горизонтальном положении больного.
При осмотре печени обращают особое внимание на наличие и месторасположение сгустков крови на печени. Сгустки крови, фиксируясь обычно к месту разрыва печени, прикрывают его. Селезенка при этом омывается жидкой кровью, как бы утопая в ней, й сгустков вокруг нее обычно нет.
Больные с повреждением печени, как правило, поступают в состоянии шока, требующего массивных переливаний крови. При отсутствии данных за повреждение полых органов сразу же после проведения обследования мы неоднократно приступали к отсасыванию крови из брюшной полости полиэтиленовым катетером и проводили реинфузию ее, что позволяло в самые ранние сроки с момента поступления больного начинать эффективную противошоковую терапию.
Повреждения селезенки. У 15 больных во время лапароскопии были выявлены различные повреждения селезенки.
При панорамном осмотре брюшной полости обращает на себя внимание своеобразный розовый фон петель тонкой кишки и париетальной брюшины за счет окрашивания их излившейся кровью.. При значительной кровопотере кровь располагается в обоих латеральных каналах (больше в левом) и в полости малого таза.
Чаще всего саму селезенку увидеть не удается — она как бы утоплена в жидкой крови, в которой удается увидеть и крупные сгустки. Нередко селезенка вся покрыта сгустками крови, что является косвенным признаком ее повреждения. После осмотра в горизонтальном положении больного переводят в фоулеровское положение, которое удобно тем, что имеющаяся свободная кровь стекает в нижние отделы брюшной полости, а селезенка, смещаясь книзу, становится более доступной детальному осмотру. Следует обращать внимание на наличие тёмных и фиксированных сгустков, прикрывающих места разрывов органа. Сама селезенка имеет застойный, синюшний цвет. Нередко можно видеть кровоизлияния в связку селезенки. Осмотр с применением манипулятора позволяет быстрее увидеть место травмы.
Повреждения кишечника. Производя лапароскопию детям с подозрением на повреждение органов брюшной полости, у 2 из них мы отметили гематомы брыжейки толстой кишки в области печеночного угла, т. е. в том месте, где кишка достаточно прочно фиксирована. При этом мы видели постепенный переход субсерозной гематомы кишки в гематому брыжейки.
У 2 детей с разрывом стенки кишки повреждение локализовалось в наиболее фиксированном месте (проксимальный отдел тощей кишки). Лапароскопическая картина при этом довольно однообразна. В брюшной полости умеренное количество серозного выпота с небольшим геморрагическим окрашиванием, которое может быть и с желтоватым оттенком из-за примеси кишечного содержимого. В ранние сроки после травмы при лапароскопии удается увидеть локальный парез нескольких прилегающих петель тонкой кишки, как бы ограничивающих место повреждения от остальной брюшной полости. Являясь косвенным признаком разрыва кишечника, этот парез затрудняет осмотр брюшной полости. Тщательному осмотру также подлежит брыжейка тонкой кишки, исследовать которую следует с помощью манипулятора планомерно от дистального до проксимального отделов ее.
Лапароскопия при разрывах кишки небольших размеров, производимая в ранние сроки, является наиболее сложной, и, помимо попытки непосредственно осмотра места разрыва, необходимо иметь в виду ряд косвенных признаков. Во всех случаях травмы кишки мы применяли раствор индигокармина, который вводили по зонду в желудок в надежде получить его в свободной брюшной полости через дефект стенки кишки. Удовлетворения от метода не получили, хотя выводы делать, учитывая малое количество случаев, преждевременно.
