Диагностика хронического аппендицита. Осмотр и перкуссия при хроническом аппендиците
Совсем иначе обстоит дело при диагнозе хронического аппендицита. Он легок в тех случаях, где были типичные припадки острого аппендицита, так как в этом отношении характерный анамнез позволяет скорее остановиться на диагностике аппендицита. Были такие авторы (Siegel), которые считали, что вся диагностика хронического аппендицита, подобно язве двенадцатиперстной кишки (Moynihan) должны базироваться на анемнестических данных и субъективных ощущениях больного.
Но если с этим положением нельзя согласиться даже по отношению к язве двенадцатиперстной кишки, где анамнез и жалобы больного в большинстве случаев действительно характерны, то для аппендицита подобного рода диагностика просто недопустима. Хронический аппендицит может возникать незаметно без острых припадков и затем часто протекает при меняющихся жалобах больного и чаще всего при клинической картине какого-нибудь желудочного или кишечного заболевания.
Если вспомнить, что у женщины хронические воспалительные процессы в придатках протекают при чрезвычайно сходных с аппендицитом симптомах и что существуют псевдо-аппендициты у истеричек, то станет совершенно понятным что диагноз хронического аппендицита должен основываться преимущественно, а может быть и исключительно, на объективном исследовании больного (Kummell, Dieulafoy, Talamon и др.).
Как известно, хронический аппендицит чаще всего развивается из острого. Раньше предполагали, что выздоровление после острого припадка чисто клиническое и что restitutionis ad integrum в заболевшем отростке быть не может—другими словами, что всякий острый припадок аппендицита неизбежно ведет к хроническому аппендициту.
Но в последнее время, после работ Sprengel'я, Borchardt'a, Albu и особенно одного из талантливейших патолого-анатомов Aschoff'a), мы должны держаться другого мнения, именно, что большинство случаев острого аппендицита оканчивается полным выздоровлением. Отсюда ясно, что наличность в анамнезе припадка острого аппендицита еще не дает права при определенных жалобах ставить диагноз хронического аппендицита.
Ясно также, что, по современному состоянию наших знаний, мы не можем стоять на такой точке зрения, что раз был припадок аппендицита, то необходима операция. Оперировать нужно только в тех случаях, где имеется склонность к рецидивам и где острый аппендицит действительно перешел в хроническую форму, которую мы должны таким образом диагностировать на основании данных исследования больного.
При хронических аппендицитах в отростке существуют определенные анатомические изменения, как утолщение его стенок, образование рубцов, ведущих к обезображиванию отростка, иногда водянка отростка или эмпиэма и во многих случаях сращения вокруг него.
Все эти изменения поддерживают хроническое раздражение и обуславливают боли либо на месте, либо переносящиеся в различные отделы брюшной полости, иногда иррадиирующие на туловище и конечности, а также способствуют рефлекторному возникновению различных раздражений со стороны отростка. Объективная диагностика хронического аппендицита должна опираться на констатирование определенных изменений в самом отростке и вокруг него, а также в обнаружении исходящих из отростка боли и рефлексов.
Осмотр и перкуссия живота в большинстве случаев ничего не дают для диагностики хронического аппендицита, хотя надо все-таки сказать, что в некоторых случаях, особенно где имеютя остатки воспалительного эксудата, при постукивании подвздошной области ощущается боль. Но вряд ли этому обстоятельству можно придавать какое-либо серьезное значение, так как болезненность при постукивании может наблюдаться при заболеваниях и других органов, расположенных в правой подвздошной и по соседству. И единственным надежным способом исследования при диагнозе хронического аппендицита является прощупывание.
В отличие от острого припадка, мы, в большинстве случаев хронического аппендицита, не только не имеем напряжения мышц брюшного пресса, но наоборот даже некоторое расслабление, правда, далеко не во всех случаях. Проф. Волкович считает, что при хроническом аппендиците наблюдается расслабление мышц справа по сравнению с левой стороной и объясняет это атрофией их, вызванной нарушением питания вследствие повторного рефлекторного воздействия при рецидивах, а также вследствие перехода воспалительного процесса с брюшины на самые мышцы. Это расслабление и атрофия наблюдаются в области широких мышц брюшного пресса и вовсе незаметны в области прямых.
В виду отсутствия напряжения мышц методичная пальпация удается не хуже, а может быть и лучше, чем в норме, и мы, в случае хронического аппендицита, сейчас же встречаемся с болезненностью в точке Мс. Вurnеу'я или вокруг ее, а затем с болью при исследовании самой подвздошной впадины и органов, в ней размещенных.
