Болезни брюшной полости. Пальпаторное выявление аппендицита
Теперь я хочу остановиться на распознавании тех двух заболеваний брюшины, которые не только для нас интернистов, но и для хирургов и гинекологов имеют выдающийся интерес, так как неправильная и несвоевременная диагностика их стоят иногда жизни больному. Я подразумеваю воспаление червеобразного отростка слепой кишки, которое в большинстве случаев ведет к воспалению вокруг него брюшины и поддиафрагмальный нарыв, который в сущности говоря, является местным перитонитом. Относительно этих двух заболеваний мы будем говорить только о тех их признаках, которые можно подметить у постели больного, пользуясь физическими исследованиями брюшной полости.
Точно так же мы будем говорить о дифференциальном распознавании только на основах физической диагностики. Следовательно, всякие другие данные как анамнестические, так и признаки общего характера и симптомы со стороны других органов и систем, признаки, которыми врач так же пользуется при постановке диагноза, в наших рассуждениях приниматься в расчет не будут.
При распознавании проявлений аппендицита мы будем пользоваться клинической классификацией Sprengel'я), в основу котороположены патолого-анатомические изменения и клинические проявления. Эта классификация в настоящее время принята почти во всех странах, так как в нее, действительно, лучше всего укладываются все формы аппендицита. Другие же классификации (Ktimmell, Nothna-gel, Sonnenburg, Dieulafoy, Morrison, Benard, Gerster, Ростовцев, Образцов и др.) нужно признать менее удачными и не обнимающими всех клинических проявлений аппендицита. По Sprengel'ro аппендицит разделяется на:
a. Острый аппендицит со следующими подразделениями:
1) Аппендицит без участия брюшины.
2) Аппендицит с разлитыми начальными явлениями.
3) Аппендицит с ограниченным перитонитом.
4) Аппендицит со свободным разлитым перитонитом.
b. Хронический аппендицит.
При первой форме острого аппенцидита брюшинный покров самого отростка либо совсем не принимает участия в воспалении, либо очень незначительное. Весь процесс локализируется внутри отростка, хотя может носить и гнойный характер (эмпиэма отростка—colica appendicular^ по классификации Образцова -Тallamon'a — и катарральная форма).
При этой форме физическое исследование брюшной полости в момент острого припадка уже дает определенные результаты. При осмотре живот может быть, хотя это далеко не обязательно, слегка вздут, брюшной пресс чуть напряжен, перкуссия живота в правой подвздошной слегка болезненна. Но при ощупывании правой подвздошной ямки мы отмечаем легкую болезненность в точке М с. Вurneу'а (место соответствующих отхождений отростка от слепой кишки, проецирующееся на брюшную стенку на месте перекреста l. spinoumbelicalis с наружным краем m. recti d.) и иногда болезненность при ощупывании слепого мешка; в случае пальпирующегося отростка мы находим его более уплотненным, иногда более толстым, а при эмпиэме он имеет неравномерный диаметр по всему протяжению и значительно болезненен.
Когда припадок проходит, исчезают и все объективные симптомы, но если была эмпиэма, то отросток, если его удается прощупать, надолго остается измененным и болезненным. Следовательно, при этой форме мы не имеем ясных симптомов со стороны брюшины. Но при второй форме аппендицита, с различными начальными явлениями, с первых же часов заболевания выступают ясные симптомы со стороны брюшины.
Живот представляется чаще более выпяченным, брюшной пресс напряжен справа. Перкуссия вызывает значительную боль и дает тупо-тимпанический звук, зависящий от начинающегося выпота в брюшную полость и, по мнению Sprengel'я, аткже от того, что петли кишек, расположенные в правой подвздошной области и ео фланке, спастически сокращены. Правая реберная дуга во многих случаях так же слегка тимпанична.
При пальпации, которая в этих случаях уже болезненна, мы в виду напряжения мышц не так легко, как при первой форме проникаем в брюшную полость, и если это все-таки удается, то мы уже не прощупываем отчетливо слепой кишки. Болезненность и напряжение не ограничиваются точкой Мс. Burney'я, а распространяются на значительно большую область, соответственно району раздражения брюшины.
С течением времени эти симптомы могут исчезнуть, когда припадок оканчивается выздоровлением. Если же разовьется общий перитонит, или же воспаление ограничится и перейдет в третью клиническую форму—именно аппендицит с ограниченным перитонитом, то появляются новые симптомы, характерные для этой формы. Именно, при физическом исследовании живота быстро выступают на сцену признаки, указывающие на воспаление брюшины—напряжение брюшного пресса и болезненность его при пальпации и при давлении, а также заглушение перкуторного звука.
По распространенности напряжения можно до известной степени судить о том, какой величины участок брюшины раздражен, что, конечно, очень важно для оценки тяжести заболевания и для суждения о течении процесса.